24 h尿蛋白、胱抑素C、D-二聚體及超敏C-反應蛋白與妊娠期高血壓疾病嚴重程度的相關性及對不良妊娠結局的預測價值

王之信，周萍

作者單位：安徽理工大學第一附屬醫院（淮南市第一人民醫院）婦產科，安徽 淮南 232000

妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorder of pregnancy，HDP）是妊娠期最常見的并發癥之一，據統計，妊娠期高血壓在我國的發病率為9.4%，是引起孕產婦及圍產期新生兒死亡的第二大高危因素，且發病率逐年升高［1］。臨床上，HDP 病人近期的不良預后包括胎盤早剝、產后出血、肝腎功能衰竭及DIC 等，胎兒常見的并發癥包括早產、胎兒宮內生長受限、新生兒窒息及新生兒圍產期死亡等，子代遠期罹患肥胖癥及心腦血管疾病的風險偏高。故早期發現HDP 病人并及時干預對于改善孕產婦及圍生兒的近遠期預后有重要臨床意義，但目前臨床尚缺乏關于預測效果的系統研究［2］，本研究收集HDP住院病人的24 h 尿蛋白定量（24 h urinary protein，24 h PRO）、胱抑素C（Cystatin C，CysC）、D-二聚體（D-dimer，D-D）及超敏C-反應蛋白（hypersensitive Creactive protein，hs-CRP）水平，探討其同HDP及妊娠結局的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2019 年12 月淮南市第一人民醫院收治的HDP 孕婦190 例為HDP組，包括妊娠期高血壓組29 例，子癇前期組96 例，重度子癇前期組65 例，診斷標準依據2020 年妊娠期高血壓疾病診治指南［3］執行。納入標準：①孕前檢查肝腎功能無明顯異常；②孕早期未行預防性抗凝治療；③孕周＞20 周且單胎妊娠；④臨床數據完整并產生妊娠結局。排除標準：①排除原發性高血壓、腎性高血壓及既往有妊娠期高血壓病史；②合并妊娠期糖尿病、妊娠期甲亢、血液系統疾病及其他急慢性感染性疾病。同時采用隨機數字表法抽取在淮南市第一人民醫院規律產檢并產生妊娠結局的健康單胎妊娠孕婦190 例作為對照組，孕期無其他內外科合并癥。兩組孕婦均知情同意。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法 收集年齡、孕次、產次，孕周；兩組均在住院次日晨起抽取空腹靜脈血，CysC、hs-CRP、肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（urea nitrogen，BUN）血標本取空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心15 min，分離血清待檢；凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、活化部分凝血酶原時間（activated partial prothrombin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）及D-D 血標本抽取空腹靜脈血2 mL 加入EDTA-K2 抗凝管中離心后待檢。采用免疫比濁法測定血清CysC、hs-CRP、Scr 及BUN 水平，CysC 正常參考值范圍0.51～1.50 mg/L，hs-CRP 正常參考值范圍0～5 mg/L，Scr 正常參考值范圍40～97 μmol/L，BUN 正常參考值范圍2.6～7.5 mmol/L；采用乳膠免疫比濁法測定PT 正常參考值范圍9～13.5 s，APTT 正常參考值范圍20～40 s，TT正常參考值范圍11～17.8 s，FIB 正常參考值范圍2～4 g/L，D-D 水平正常參考值范圍0～550 μg/L；留取24 h尿液，應用雙縮脲法測定24 h PRO，正常參考值范圍為0～0.15 g/24 h。記錄納入HDP病人的妊娠結局，其中不良妊娠結局包括母體方面的胎盤早剝、HELLP 綜合征、產后出血等，以及胎兒方面的早產、胎兒宮內生長受限、新生兒窒息等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料用±s 表示，符合正態分布的兩獨立樣本采用t 檢驗，不符合正態分布，兩獨立樣本采用非參數檢驗Mann-Whitney U 檢驗；方差齊多組間計量資料比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD（L）檢驗，方差不齊多組間計量資料比較采用非參數檢驗Kruskal-wallis H 檢驗，多重比較采用Tamhane’s T2（M）檢驗，相關性分析應用Spearman 等級相關性分析，利用多因素二元logistic 分析得出HDP組不良妊娠結局的獨立影響因素，預測價值采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curv，ROC）分析。

2 結果

2.1 HDP 組與對照組基本特征比較 各組孕婦年齡、孕次、產次均差異無統計學意義（P＞0.05），重度子癇前期組孕周明顯小于其他各組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 妊娠期高血壓疾病190例及健康單胎妊娠孕婦190例基本特征比較/±s

表1 妊娠期高血壓疾病190例及健康單胎妊娠孕婦190例基本特征比較/±s

注：方差不齊，采用Kruskal-wallis H檢驗。

組別對照組妊娠期高血壓組子癇前期組重度子癇前期組產次/次1.53±0.55 1.37±0.49 1.38±0.53 1.56±0.61例數190 29 96 65年齡/歲29.31±4.07 29.37±5.74 29.47±5.28 30.10±5.51孕周/周39.84±0.96 39.06±1.63 38.62±1.31 36.83±2.17孕次/次2.27±1.04 2.00±1.00 2.22±1.38 2.56±1.59 H值P值7.11 0.069 1.37 0.713 126.28＜0.001 3.83 0.280

2.2 HDP 組與對照組各血清指標比較 HDP 組24 h PRO、CysC、D-D、hs-CRP、Scr、FIB、PT、APTT、TT與對照組比較，均差異有統計學意義（P＜0.05），BUN差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 妊娠期高血壓疾病（HDP）組與對照組各血清指標比較/±s

表2 妊娠期高血壓疾病（HDP）組與對照組各血清指標比較/±s

注：24 h PRO 為24 h 尿蛋白，CysC 為胱抑素C，D-D 為D-二聚體，hs-CRP 為超敏C-反應蛋白，Scr 為血肌酐，FIB 為纖維蛋白原，PT為凝血酶原時間，APTT 為活化部分凝血酶原時間，TT 為凝血酶時間，BUN 為尿素氮。24 h PRO 采用Mann-Whitney U 檢驗，余采用獨立樣本t檢驗。

因素24 h PRO/（g/24 h）CysC/（mg/L）D-D/（μg/L）hs-CRP/（mg/L）Scr/（μmol/L）FIB/（g/L）PT/s APTT/s TT/s BUN/（mmol/L）HDP組（n=190）1.03±0.80 1.47±0.41 760.12±275.43 7.08±3.56 70.98±9.65 4.40±0.77 10.05±1.09 27.62±2.67 13.78±1.23 4.18±1.42對照組（n=190）0.14±0.11 1.23±0.28 530.98±109.20 4.01±2.02 69.12±8.23 4.19±0.53 10.42±0.97 28.19±2.17 14.08±1.26 4.03±0.89 t（U）值P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.044 0.003 0.001 0.024 0.019 0.232（1 486.50）6.66 10.66 10.33 2.02 3.03 3.46 2.26 2.35 1.20

2.3 妊娠期高血壓組、子癇前期組及重度子癇前期組血清指標水平比較 妊娠期高血壓組、子癇前期組及重度子癇前期組病人的24 h PRO、CysC、D-D、hs-CRP、Scr 及FIB 水平呈逐漸遞增，PT、TT 水平呈遞減（P＜0.05），APTT 差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 妊娠期高血壓組、子癇前期組及重度子癇前期組血清指標水平的比較/±s

表3 妊娠期高血壓組、子癇前期組及重度子癇前期組血清指標水平的比較/±s

注：24 h PRO 為24 h尿蛋白，CysC為胱抑素C，D-D為D-二聚體，hs-CRP為超敏C-反應蛋白，Scr為血肌酐，FIB為纖維蛋白原，PT為凝血酶原時間，APTT為活化部分凝血酶原時間，TT為凝血酶時間，BUN為尿素氮。24 h PRO采用Kruskal-wallis H檢驗，余采用單因素方差分析。①與重度子癇前期組比較，P＜0.05。②與子癇前期組比較，P＜0.05。

P值因素妊娠期高血壓組（n=29）子癇前期組（n=96）重度子癇前期組（n=65）F（H）值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.009 0.017 0.015 0.067 0.030 24 h PRO/（g/24 h）CysC/（mg/L）D-D/（μg/L）hs-CRP/（mg/L）Scr/（μmol/L）FIB/（g/L）PT/s APTT/s TT/s 0.21±0.06①②1.28±0.27①656.93.12±207.52①5.24±3.04①68.58±8.55①4.22±0.75①10.50±1.18①②28.35.62±2.66①14.19±1.36①0.80±0.49①1.42±0.34①713.00±262.29①6.28±3.08①69.76±8.80①4.31±0.76①10.03±1.06 27.75±2.79 13.85±1.18 1.74±0.80 1.65±0.47 875.75±285.20 8.20±3.66 73.86±10.45 4.62±0.75 9.80±1.01 27.03±2.53 13.49±1.20（113.05）10.84 10.05 10.34 4.84 4.18 4.33 2.74 3.56

2.4 24 h PRO、CysC、D-D、hs-CRP、Scr、FIB、PT、TT 與HDP 病情嚴重程度的相關性分析 Spearman相關性分析顯示24 h PRO、CysC、D-D、hs-CRP、Scr及FIB 與疾病的嚴重程度呈正相關（rs=0.76，0.30、0.33、0.30、0.21、0.19，P＜0.05），而PT、APTT 及TT 與病人疾病的嚴重程度呈負相關（rs=-0.22、-0.16、-0.17，P＜0.05）。

2.5 不良妊娠結局與正常妊娠結局血清指標水平比較 190 例HDP 中，不良妊娠結局病人為64 例，其中妊娠期高血壓組5 例（其中產后出血1 例，早產3 例，胎兒宮內生長受限1 例），子癇前期組18 例（其中產后出血3例，胎盤早剝1例，早產7例，胎兒宮內生長受限8 例，新生兒窒息1 例），重度子癇前期組41 例（其中產后出血3 例，胎盤早剝3 例，HELLP 綜合征1例，早產兒27例，胎兒宮內生長受限22例，新生兒窒息6 例）。不良妊娠結局組24 h PRO、CysC、D-D、hs-CRP、Scr、PT 與正常妊娠結局組對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 妊娠期高血壓疾病組中不良妊娠結局與正常妊娠結局血清指標水平比較/±s

表4 妊娠期高血壓疾病組中不良妊娠結局與正常妊娠結局血清指標水平比較/±s

注：24 h PRO 為24 h 尿蛋白，CysC 為胱抑素C，D-D 為D-二聚體，hs-CRP 為超敏C-反應蛋白，Scr 為血肌酐，PT 為凝血酶原時間，TT為凝血酶時間。24 h PRO采用Mann-Whitney U檢驗，余采用獨立樣本t檢驗。

因素24 h PRO/（g/24 h）CysC/（mg/L）D-D/（μg/L）hs-CRP/（mg/L）Scr/（μmol/L）PT/s TT/s FIB/（g/L）不良妊娠結局（n=64）1.50±0.92 1.70±0.51 906.04±288.29 8.75±3.18 73.90±10.71 9.78±1.02 13.65±1.21 4.48±0.75正常妊娠結局（n=126）0.80±0.61 1.37±0.28 686.00±237.44 5.77±3.13 69.50±8.58 10.14±1.09 13.84±1.24 4.26±0.78 t（U）值P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.002 0.033 0.299 0.322（2 261.50）5.69 5.61 6.14 3.07 2.15 1.04 0.99

2.6 HDP 病人不良妊娠結局多因素二元logistic 分析 以HDP 病人發生不良妊娠結局為因變量，自變量選擇不良妊娠結局病人與正常妊娠結局病人血清指標水平比較得到的有統計學意義的6 個因素（hs-CRP、24 h PRO、CysC、Scr、PT、D-D）進行多因素二元logistic 分析，結果顯示，hs-CRP、24 h PRO、CysC、D-D 為HDP 病人不良妊娠結局的獨立影響因素（P＜0.05），見表5，在上述6 個因素中選取P＜0.05的4個因素再進行logistic分析，見表6。

表5 妊娠期高血壓疾病中不良妊娠結局與正常妊娠結局6個因素影響性分析

表6 妊娠期高血壓疾病中不良妊娠結局與正常妊娠結局4個因素影響性分析

2.7 影響妊娠期高血壓疾病病人不良妊娠結局的危險因素構建聯合預測模型 通過ROC 曲線分析得出24 h PRO、CysC、D-D 及hs-CRP 對不良妊娠結局預測的AUC 面積分別為72.0%、70.6%、74.6%、75.7%，且單個指標的靈敏度及特異度欠佳，而以Logistic回歸分析中各因素變量的回歸系數（B）以及常量構建影響妊娠期高血壓疾病病人不良妊娠結局危險因素的聯合預測模型，Y=-7.763+0.683×24hPRO+1.683×CysC+0.003×DD+0.245×hs-CRP。以Y作為檢驗指標，結果提示聯合預測模型具有較高的預測價值，靈敏度為81.3%，特異度為80.2%，AUC為86.7%，見表7。

表7 24 h PRO、CysC、D-D、hs-CRP及聯合預測的ROC分析結果

3 討論

3.1 妊娠期高血壓疾病概述 妊娠期高血壓疾病（HDP）是一種較為常見的妊娠特有的合并癥，主要表現為血壓升高，并隨著疾病的加重并發蛋白尿、低蛋白血癥以及全身各臟器、系統的功能損傷［4］，同時也是胎盤早剝、產后出血、HELLP 綜合征以及胎兒宮內生長受限等嚴重產科并發癥的高危因素。如不能早期發現并及時干預，HDP 常帶來嚴重的危害和不良預后［5］。目前關于HDP 并無確切的病因，但主流的觀點認同HDP的發生同小血管痙攣［6］和內皮細胞損傷、繼發的自身免疫性炎癥反應［7］和凝血功能失衡等密切相關［8］。因此，準確評估HDP 病人的病情變化，及時干預控制，合理評估病人的預后在指導臨床治療上具有相當重要的應用價值。

3.2 24 h PRO對HDP病人病情評估意義 妊娠期高血壓疾病發展到一定階段可造成腎臟受損，腎小球漏出而形成蛋白尿，既往認為蛋白尿是診斷子癇前期的必要條件，通過檢測24 h PRO 來評估子癇前期的嚴重程度并根據其值區別輕度子癇前期及重度子癇前期，但Dong 等［9］研究認為，尿蛋白在子癇前期的診斷中不是必要條件，但與疾病的嚴重程度及胎兒預后相關，馬國珺等［10］研究表明尿蛋白的出現仍是母嬰并發癥、不良妊娠結局發生的早期信號和重要指標。楊威等［11］研究中表明24 h PRO=0.235 mg/d 時對子癇前期有較好的預測價值，本研究表明24 h PRO在HDP各組間差異明顯，且在重度子癇前期中顯著高于其他組別，并通過ROC 曲線分析得出24 h PRO=1.765 g/24 h 時對HDP 中不良妊娠結局有較好的預測價值，其曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度分別為72.0%、46.9%、94.4%。

3.3 血清CysC 對于HDP 病人病情評估的意義血清CysC 是全身有核細胞恒定產生的一種低分子堿性蛋白，腎臟是其唯一清除器官。目前血清中CysC 的檢測已在各級醫療機構中廣泛開展，相比于血肌酐及尿素氮，血CysC 是一種更為靈敏的內源性標志物，且不受飲食、年齡等其他病理因素的影響，從而能更加準確地評估HDP 病人的腎臟小血管功能的變化。馬松等［12］研究也表明，血CysC 水平變化能反應早期腎臟血管損傷，為及時干預提供了預測指標。除此以外，血CysC 作為內源性組織蛋白酶抑制劑，分子機制上具有平衡血管抗蛋白酶和壁蛋白酶的作用，一定程度上能有效地評價小血管內皮損傷和繼發炎癥反應程度［13］。徐力等［14］研究顯示CysC是影響HDP疾病嚴重程度的危險因素；本研究結果顯示CysC 隨疾病程度的加重呈遞增趨勢，且為HDP病人發生不良妊娠結局的獨立影響因素。

3.4 D-D 對于HDP 病人病情評估的意義 孕婦晚孕期血液處于高凝狀態，但血液系統的凝集和抗凝系統仍處于動態平衡當中，HDP 病人由于自身小血管內皮細胞損傷及繼發的自身免疫炎癥反應易導致血液黏度和血流動力學的改變，同時內皮下血管膠原纖維的暴露更促進了微血栓的發生，繼發的纖溶亢進則導致了D-D 的升高［15］。D-D 是體內高凝狀態與纖溶亢進的分子標記物，子癇前期病人中，血漿D-D 濃度隨著病情加重逐漸升高［16-17］，景艷輝等［18］研究表明D-D對子癇前期病人母嬰并發癥的發生同樣有一定的預測價值，其中當D-D=579.53μg/L時對母親并發癥的發生的預測AUC、靈敏度、特異度分別為70.2%、80.9%、61.9%；本研究表明妊娠期高血壓組、子癇前期組、重度子癇前期組病人的D-D水平依次升高（P＜0.05），表明在妊娠期高血壓疾病的進展中，妊娠期婦女的自身凝血系統功能失調逐漸加重。當D-D 截斷值達571.00μg/L 時，其對不良妊娠結局的預測AUC、靈敏度、特異度分別為74.6%、95.3%、42.1%，故關注D-D 的水平變化對于預測可能存在的HDP 相關進展和不良妊娠結局有著一定程度的臨床應用價值。

3.5 hs-CRP 對于HDP 病人病情評估的意義 hs-CRP 廣泛應用于病人的自身炎癥情況及感染相關的病情變化，在排除和感染相關的hs-CRP 升高后，HDP 病人的hs-CRP 異常結果及后續的變化趨勢應該得到警惕和重視。在HDP 病人中，由于小血管內皮細胞損傷繼發的炎癥反應和自身免疫性損害往往可以通過hs-CRP的水平變化得以體現，子癇前期孕婦凝血系統和補體系統等多種因素共同參與的血管內過度性炎癥反應的一部分。相關研究表明hs-CRP 水平同HDP 病情嚴重程度有一定的正相關性，是預測子癇前期發生的高危影響因素［19-20］，本研究結果顯示，對照組、妊娠期高血壓組、子癇前期組和子癇前期重度組的hs-CRP逐漸升高，并進一步研究了其對不良妊娠結局的預測，得出hs-CRP較其他指標具有更好的預測價值，對指導臨床評估HDP 病人病情變化及結局具有一定的臨床意義。

3.6 聯合預測對不良妊娠結局的評估價值 本研究結果顯示，24 h PRO、CysC、D-D、hs-CRP 四項指標聯合用于對不良妊娠結局預測的AUC 值最高，為86.7%，聯合預測明顯優于單項因素的預測，四項指標聯合評估可用于臨床上對HDP 病人不良妊娠結局的預測，在其他的相關研究中，多項實驗室指標聯合評估病情也是一種提高臨床診斷效率的手段［21-22］。本研究的樣本量有限，且數據均來自同一家醫院，可能存在一定的統計學偏倚，但文中的實驗室指標因素在臨床上較易獲取，尤其對于邊遠地區技術條件不發達的醫療機構，具有較好的參考價值。