逆向摘除舌下腺治療舌下腺囊腫的臨床研究

李 君，蘇榮玉，周 華，唐海立，金 松

舌下腺位于舌下區菲薄的口底黏膜下方，屬于分泌黏液為主的混合性腺體，有數個小導管通向口底的舌下皺襞，導管損傷或者堵塞可形成臨床常見的舌下腺囊腫。舌下腺囊腫最常見于青少年，臨床分為單純型、口外型及啞鈴型。根治舌下腺囊腫方法為完整摘除患側舌下腺，盡量摘除囊壁，殘留部分囊壁一般不會復發。舌下腺形態主要有內外側兩面和前后兩端，傳統方法自前端開始游離摘除舌下腺，由于口底為前深后淺、前窄后寬的狹長空間，加上下頜骨及牙冠影響視野，術中暴露及操作不便，首先分離解剖舌下腺前端相當困難，手術風險較大，臨床發現自后端至前端逆向摘除舌下腺有利于暴露術野，縮短手術時間，通過收集臨床病例資料進一步對比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經蕪湖市第二人民醫院倫理委員會審核及患者知情同意，收集本科室自2014年1月—2020年12月住院的86例舌下腺囊腫手術患者資料，年齡8～76歲，其中男32例，女54例。所有患者術前診斷為舌下腺囊腫，其中單純型77例，口外型8例，啞鈴型1例，使用摘除患側舌下腺腺體及排空囊液的手術治療方法，術后病理均證實為舌下腺囊腫，根據手術操作方法分為傳統術式組及逆向摘除組，傳統術式組56例，逆向摘除組30例，比較兩組手術時間及出血量，根據術后隨訪結果對比手術并發癥(術后出血、血腫及術后復發)發生率。

1.2 手術方法

所有病例均采用口內入路摘除舌下腺，自舌下皺襞外側作平行于牙齦緣的弧形切口，前端至舌下肉阜導管開口外側，后端到下頜第二磨牙。提起切口外側黏膜，自下頜骨舌下腺窩分離腺體外側面。提起切口內側黏膜，剪斷與舌下皺襞連接的舌下腺小導管，內側靠近導管開口處尋找頜下腺導管，沿導管繼續分離內側、前后端及下緣。自以后的手術操作順序不同分為傳統術式組及逆向摘除組。

傳統術式組：分離結扎對側交通血管及腺體，提起腺體前端，結扎口底連接血管，自下頜舌骨肌表面、頜下腺導管外側向后分離腺體至頜下腺導管與舌神經交叉處，繼續沿舌神經分離腺體，切斷結扎舌神經分泌支及可能連接的頜下腺深部，完整摘除舌下腺腺體。

逆向摘除組：沿頜下腺導管向后分離腺體內側面至導管神經交叉處，沿舌神經分離腺體，結扎切斷舌神經分泌支及可能連接的頜下腺深部，提起腺體后端，自下頜舌骨肌向前分離腺體下緣，提拉分離腺體向上暴露口底連接血管(圖1)，結扎口底連接血管，結扎對側交通血管及可能連接的腺體，完整摘除舌下腺腺體(圖2)。

R：囊腫；G：舌下腺；WD：頜下腺導管；LN：舌神經；BLN：舌神經分泌支(鼓索支)；V：口底血管

WD：頜下腺導管；LN：舌神經；BLN：舌神經分泌支；M：下頜舌骨肌

查閱手術記錄收集整理手術時間及術中出血量。查閱術后病程記錄，若記錄為“活動性出血”及“術區表面皮膚或黏膜張力明顯增高”，或者“再次探查止血”等，記錄為術后出血及血腫；術后1個月及半年來院復診或者電話隨訪，術后患側術區再次出現舌下腺囊腫記錄為術后復發。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析，手術時長及出血量比較采用t檢驗，手術并發癥發生率的比較采用卡方檢驗。

2 結 果

傳統術式組手術時長(1.44±0.34)h，出血量(64.11±12.6)mL；逆向摘除組手術時長(0.82±0.25)h，出血量(34.67±5.7)mL。逆向摘除組較傳統術式組術中出血量明顯減少，統計分析差異有統計學意義(t=8.89，P<0.01)；手術時長明顯縮短，統計分析差異有統計學意義(t=14.85，P<0.01)。

傳統術式組56例術后復發4例，術后出血及血腫2例，并發癥發生率10.7%，逆向摘除組30例均無手術并發癥發生，使用卡方檢驗χ2=2.002，P=0.157>0.05，兩組手術并發癥發生率差異無統計學意義。

3 討 論

舌下腺位于口底下頜舌骨肌上方，下頜舌骨肌外側自頦棘下方斜向后上形成口底前窄后寬、前深后淺的解剖形態，舌下腺位于口底外側，舌下腺形態為“上下兩緣、內外兩面及前后兩端”的扁平魚狀[1]，上緣通過小導管開口于口底黏膜的舌下皺襞，外側為下頜骨舌下腺窩，內側有頦舌肌、頜下腺導管及舌神經，前端在下頜骨頦部中線處與對側舌下腺緊鄰，后端為舌神經及頜下腺深部。舌下腺下緣為下頜舌骨肌，之間有口底血管連接舌下腺腺體，腺體與血管連接緊密，摘除舌下腺需仔細分離結扎連接血管[2]，防止術后出血。

舌下腺前端較寬而且明顯膨大，深埋入較窄的口底前部，通過疏松組織與舌下血管連接，腺體發育良好者還可能與對側腺體前端連接。由于口底前部空間狹窄，下頜骨及牙冠影響視野及手術操作，單純口內囊腫多位于舌下腺前份，影響術中分離導管及腺體，而且舌下腺前端血供豐富、血管腺支短[3]，首先游離腺體前端結扎深部血管困難，血管滑脫至口底蜂窩組織易造成術中及術后出血。舌下腺為許多小腺體的松散聯合體[4]，由于視野受限，加上口底前部血管及對側腺體連接，首先分離舌下腺前端容易殘留腺體，從而增加術后復發可能。當下頜舌骨肌中間縫隙閉合不全，舌下腺前端可從下頜舌骨肌縫隙突入到頦下區或者頜下區，形成舌下腺疝[5]，臨床表現為吞咽時頦下或者頜下出現腫物，這些解剖變異均增加了首先解剖游離舌下腺前端的手術難度及風險，最終可能導致術后復發[6]。舌下腺后端明顯縮窄，沿頜下腺導管分離至神經導管交叉處，繼續沿舌神經分離即可，若與頜下腺深部連接緊密可結扎切斷，分離結扎舌神經分泌支(圖1)即可游離舌下腺后端，順下頜舌骨肌向前分離結扎口底連接血管，循序漸進至較深口底前端，由于腺體大部分已經游離，可牽拉腺體向上充分暴露視野及連接血管，通過下壓已解剖分離的下頜舌骨肌可進一步增大手術操作空間，增加了手術視野及操作安全性，可明顯減少結扎深部血管難度，防止術后出血及遺留腺體造成復發。

舌下腺囊腫根據囊腫發生位置分為單純型、口外型及啞鈴型，舌下腺破裂腺泡分泌黏液外滲至口底間隙，或者通過下頜舌骨肌先天裂隙甚至下頜舌骨肌后緣至上頸部，舌下腺腺泡持續自發分泌黏液對抗炎癥細胞吞噬及纖維組織包繞[6]，最終形成沒有襯里上皮的黏液池[5]，臨床表現為無痛性膨脹的囊腫。Lomas[7]發現波西尼亞族存在口外型舌下腺囊腫高發病率，認為遺傳因素可能造成下頜舌骨肌先天關閉不全進而形成口外型舌下腺囊腫。根據舌下腺囊腫病理生理特點，囊腫治療方法較多，主要分為兩大類：基于破裂腺泡的腺體摘除術及一次性排空囊液[8]；持續引流囊液的袋形術[9]；硬化劑或者無水乙醇注入囊腫介導囊腔纖維化[10]。由于后者創傷小及可能保留舌下腺功能，是理想的治療方案，但現實的治療周期較長及治療后極高復發率都是亟待解決的問題[11]。目前國外一致認為口內切除舌下腺是治療各種類型舌下腺囊腫的首選治療方案[12-13]，包括兒童的口外型舌下腺囊腫[14]、突入咽旁間隙的巨大口外型舌下腺囊腫[15]。趙怡芳等[16]分析比較了國內外各種舌下腺囊腫治療方法及并發癥，也認為無論何種類型的舌下腺囊腫，口內切除患側舌下腺及排空囊液復發率最低、并發癥較少，是療效明確的最佳治療方案。Zhao等[17]利用改良手術切口充分暴露手術視野，降低了頜下腺導管損傷并發癥發生率，術中出血量及手術時間明顯減少。喬光偉等[18]沿舌下腺鞘內摘除腺體，利用頜下腺導管及腺鞘自后端分離摘除舌下腺，不刻意解剖分離舌神經，顯著減少了手術時間，改良組無術后出血、導管及神經損傷等并發癥，但大多舌下腺腺鞘并不明顯，而且舌神經粗大、位置恒定，后端自舌神經解剖分離更清楚，更容易找到進入腺體的分泌支。Liu等[19]自后端導管及神經交叉處向前解剖導管及摘除舌下腺腺體治療50例舌下腺囊腫，均未見術后復發及血腫等術后并發癥，但頜下腺導管后端在神經交叉處較深不易尋找，術中需橫斷腺體也增加了手術時間及創傷。我們通過比較分析，逆向摘除組先從腺體前內側尋找較淺頜下腺導管前端，自導管向后尋找舌神經，沿舌神經自后端分離摘除舌下腺腺體縮短了手術時間，減少了術中出血量，雖然和傳統術式組對比術后并發癥差異沒有統計學意義，但30例手術均未見手術并發癥，和以前研究結論一致，體現了自后端逆向摘除舌下腺腺體的手術優勢。口外型舌下腺囊腫由于較高的術后并發癥發生率而成為目前研究熱點，比較分析發現摘除囊壁并不能降低囊腫術后復發率，反而增加了神經損傷及血腫等術后并發癥發生率[12]，所以口內完整摘除舌下腺及排空囊液才是防止復發關鍵[20]。本研究中傳統術式組6例口外型舌下腺囊腫有3例復發，1例術后血腫，而逆向摘除組2例口外型囊腫未見術后并發癥，提示逆向摘除舌下腺治療口外型舌下腺囊腫更有必要，可能與術中舌下腺摘除完整徹底，口底血管結扎牢靠有關，但樣本量太少不足以統計分析。

舌下腺為外分泌腺，除了有動靜脈連接，還有神經及分泌管分布。舌下腺供血主要是舌下動脈及頦下動脈，舌下靜脈及舌靜脈回流，交感神經隨血管分布，感覺神經及副交感神經為舌神經鼓索支(分泌支)支配[21]，舌下腺大導管可單獨開口于舌下肉阜，或者匯入較粗頜下腺導管，有的未見明顯舌下腺大導管，只有舌下皺襞小導管。摘除舌下腺必須切斷結扎與舌下腺連接的舌下動靜脈腺支、舌下腺導管及舌神經分泌支。總之，自舌下腺后端逆向摘除舌下腺先處理導管，沿著頜下腺導管內側向后分離暴露舌神經，結扎切斷分泌支后可將腺體與頜下腺導管及舌神經分離，有利于保護術區重要解剖結構，最后心無旁騖地分離及結扎血管，提起舌下腺腺體后端，沿下頜舌骨肌表面由淺入深逐漸暴露前方深部的連接血管，分離后結扎切斷，摘除深部的前端腺體即可完整摘除舌下腺腺體，暴露腺體下方的下頜舌骨肌及內側的頦舌肌前端(圖2)。總之，逆向摘除舌下腺順應口底及舌下腺解剖特征，明確了手術操作順序，降低了手術難度及相應手術風險，使舌下腺摘除手術思路更清晰、解剖更清楚、操作更方便、過程更安全，值得臨床推廣應用。