基于作業分析的任務導向性訓練對青年腦卒中偏癱病人重塑上肢運動功能及下肢三維步態的影響

惠 琪，張雙晴

隨著當代人們生活方式的改變，腦卒中患病人群日趨年輕化，青年腦卒中發病率呈逐年上升趨勢，占全部腦卒中病人的5%～15%，成為威脅青年人生命健康的重要疾病；而偏癱是腦卒中病人遺留下的主要功能障礙，其發生率可達70%～80%[1]。由于青年人在家庭和社會中作用尤為重要，患病后會給家庭、工作帶來巨大影響，嚴重影響病人生活質量。腦卒中后肢體功能恢復主要取決于損傷大腦的修復能力，即神經的可塑性，康復訓練可促進神經重塑，故給予腦卒中偏癱病人有效的康復訓練尤為重要，而當前臨床上仍然缺乏高效的促進腦卒中后病人肢體功能恢復的康復訓練。常規腦卒中單元綜合治療是一種腦卒中醫療管理模式，通過語言訓練、肢體活動訓練等內容可良好控制疾病進展；而基于作業分析的任務導向性訓練是一種促進偏癱病人肢體功能恢復的干預措施，其通過針對病人病情設定特定任務來引導病人訓練，改善病人各項功能水平[2-3]。在常規腦卒中單元綜合治療基礎上實施基于作業分析的任務導向性訓練既可保證特定任務訓練對于病人本身的內在價值，還可考慮到任務訓練適宜病人的肢體功能水平。因此，本研究旨在探討基于作業分析的任務導向性訓練應用于青年腦卒中偏癱病人的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會同意，選取我科2020年3月—2021年12月104例青年腦卒中偏癱病人作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組。納入標準：經顱腦CT和臨床檢查確診為腦卒中[4]，一側肢體偏癱，生命體征穩定，病人及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標準：伴有心肝腎功能不全、嚴重認知功能障礙、視力、聽力及表達能力障礙，患有短暫性腦缺血發作、蛛網膜下隙出血，發生過意識障礙和癲癇。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規腦卒中單元綜合治療。①認知功能訓練：由神經內科醫生、作業治療師、心理醫生、物理治療師、營養師以及經過培訓的護理人員組成腦卒中小組，分別負責康復訓練、內科治療；對護理人員進行簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)相關內容培訓，待病人入組后采用MMSE、MoCA量表評估病人認知功能，評估病人認知功能損傷程度，并制訂訓練方案。主要以理解力、邏輯能力、計算能力、記憶力和思維能力為主，在病人出院后由主要照顧者進行講故事、說話訓練、數字記憶游戲等訓練。②肢體活動訓練：盡早對病人進行如廁、穿衣、進食、洗漱等動作訓練，要求其可達到基本生活自理；還可根據病人具體情況進行散步、廣場舞、體位平衡訓練。③社交訓練：定期舉行病友自助活動，鼓勵病人積極交流治療的經驗和心得，并囑咐病人多與人交流，如拜訪老朋友、外出購物。④語言訓練：指導病人主要照顧者定時與病人進行某個話題的深入交流，讓其表達出自身觀點；還可指導病人閱讀書籍，鍛煉病人表達能力。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施基于作業分析的任務導向性訓練。指導病人在作業治療部門接受傳統作業治療后完成以任務為導向的作業治療。任務導向性訓練內容以加拿大作業表現量表(COPM)評估結果為基礎，再根據病人任務和角色需求，選擇需要解決的5個任務活動，通過作業分析進行設計。作業治療師通過正常的運動模式引領病人完成動作，進行患側上下肢各關節常規活動、肌肉放松與牽拉、感覺刺激等。根據病人上肢功能設計抓拿插件、物品轉移、套杯、推磨砂板等作業活動；下肢進行站立位病人兩腳交替向地面上設定的方向目標點進行邁步訓練，踏臺階交替練習上下不同高度臺階等，并根據病人每個功能的改善而不斷調整方案，每次訓練50 min，每日1次，每周訓練5 d。兩組病人均持續干預1個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 上肢運動功能 ①干預前后采用COPM量表評估兩組病人患側上肢作業表現，總分為1～10分，得分越高表示作業表現越好。②干預前后采用簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表(FMA-UE)評估兩組病人運動功能，總分為66分，得分越高表示上肢運動功能越好。③干預前后采用手功能九孔插板試驗評估病人手指靈活度及協調性，測試時病人處于坐位，治療師指導病人用患側手將放在桌子上的9個小木棍插進九孔插板板洞內，記錄所需時間，所需時間越短表示手指靈活度及協調性越好。

1.3.2 下肢三維步態 ①干預前后采用Gait watch三維步態分析儀器檢測兩組病人髖屈曲最大角度、髖伸展最大角度、膝屈曲最大角度和膝伸展最大角度。②干預前后采用Berg平衡量表(BBS)評估兩組病人平衡能力，總分為56分，得分越高表示平衡能力越好。

1.3.3 認知功能 干預前后采用MoCA評估兩組病人認知能力，其中包括視空間執行能力、命名、記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等多個方面的認知評估，由12道題組成，共30個單項，每項回答正確者得1分，回答錯誤或答不知道評0分，總分為30分，得分越高表示認知功能越好。若病人受教育年限≤12年，則總分加1分以糾正文化程度偏倚；得分<26分，則提示認知功能受損。

2 結果

表2 兩組病人干預前后上肢運動功能比較

表3 兩組病人干預前后下肢三維步態比較

表4 兩組病人干預前后認知功能比較 單位：分

3 討論

腦卒中又稱為腦血管意外或中風，是因腦組織出血或缺血引發的急性局部、短暫或持久性的腦損傷，常包括腦梗死、腦出血、蛛網膜下隙出血等在內的一系列疾病，該疾病是我國成年人致死的首要原因，致殘率可達85%，其中偏癱占40%，已成為重大的公共衛生問題；且隨著不健康生活方式的流行，腦卒中患病人群逐漸年輕化[5]。針對青年腦卒中偏癱病人實施常規腦卒中單元綜合治療措施干預，可對病人潛伏神經通路進行刺激，促進病灶周圍代償性功能重建，重新支配效應器-肢體，有助于重建正常運動模式[6-8]。但該階段因大腦皮層傳導的神經信號在效應器可生成肌肉收縮，但難以正確指令運動模式，在此時給予腦卒中單元綜合治療，通過肢體活動訓練可對異常運動加以抑制，并有效將外周刺激傳遞至大腦皮層，促進神經突觸相連接，重新建立皮質層功能區，繼而有助于建立正確運動模式，恢復病人患側肢體運動功能[9-11]。對照組采用常規卒中單元綜合治療措施干預，可改善病人肢體運動功能，但缺乏對病人認知方面的具體干預，對改善病人認知功能效果欠佳。

基于作業分析的任務導向性訓練屬于一種新型的康復治療技術，是根據病人具體功能缺陷對其實施個體化訓練方案，是一項系統的基于運動控制理論和學習模型的干預方法。其通過評估病人能力，就具體的任務目標和功能活動加以設定，引領病人順利完成任務，有助于提高病人運動功能和認知功能[12-13]。本研究結果顯示，干預后觀察組病人MoCA評分高于對照組，提示在常規腦卒中單元綜合干預基礎上實施基于作業分析的任務導向性訓練，可有效改善病人認知功能。基于作業分析的任務導向性訓練是以實際生活所需要的功能為目標，以任務為導向指導病人主動參與康復訓練，通過讓病人在達成任務過程中不斷獲取反饋來促進正確運動模式整合，可優化病人神經網絡系統和運動程序，繼而有助于腦部神經功能的重組；同時還可充分調動病人積極性參與康復鍛煉，提供不同程度的認知訓練，促進病人大腦神經系統重塑，進而改善病人認知功能[14-16]。本結果結果顯示，干預后觀察組病人COPM、FMA-UE評分明顯高于對照組，九孔插板試驗時間明顯短于對照組，髖屈曲最大角度、髖伸展最大角度、膝屈曲最大角度明顯大于對照組，膝伸展最大角度明顯小于對照組，BBS評分明顯高于對照組。提示基于作業分析的任務導向性訓練與常規腦卒中單元綜合干預相比，可有效改善病人患側上下肢運動功能。基于作業分析的任務導向性訓練在設定目標和任務時要求訓練內容涉及大腦對信息的整理、判斷以及神經對運動的有效支配，在病人完成任務和達成目標過程中不斷獲取有效的反饋信息，并根據反饋信息逐步調整運動模式，最終生成運動程序，有助于促進病人肢體運動功能恢復。通過指導病人進行物品轉移、套杯、推磨砂板等上肢運動，可改善病人運動單位啟動同步性，使病人協同上肢各個肌群共同收縮；通過提高病人反饋和反射能力可改善病人運動控制能力，提高上肢運動功能[17-18]。通過指導病人進行肢體活動訓練和踏臺階訓練等下肢運動訓練，可不斷強化病人患側下肢運動感覺的反饋和輸入，注重下肢運動的控制以及相關肌力訓練，可充分調動下肢各關節的調節能力，抑制異常運動模式，繼而增強病人下肢運動功能和步行能力，促進病人患側肢體運動功能恢復[19-21]。

綜上所述，基于作業分析的任務導向性訓練通過根據病人具體情況設定目標和任務對青年腦卒中偏癱病人進行干預，可有效改善病人認知功能，提高上肢運動功能和改善下肢三維步態。