主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人術(shù)后康復(fù)、運(yùn)動(dòng)耐量及呼吸肌力水平的影響

孫君凡，趙 琦

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)又叫冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，是一項(xiàng)用來(lái)替換機(jī)體內(nèi)梗阻的冠狀動(dòng)脈以此來(lái)改善病人心肌血液供應(yīng)，緩解病人心絞痛，降低冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，屬于國(guó)際公認(rèn)治療冠心病最有效的方案[1]。但術(shù)后病人易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等并發(fā)癥，對(duì)病人的術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響，因此術(shù)后及時(shí)改善病人肺功能尤為重要。圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練實(shí)施起來(lái)簡(jiǎn)單方便效果良好，在臨床上應(yīng)用較為廣泛；但需病人進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練才能夠達(dá)到理想效果[2]。主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)是近年新興的一種改善病人心肺功能的訓(xùn)練方法，其包含胸廓擴(kuò)張、呼吸控制以及用力呼吸技術(shù)3個(gè)環(huán)節(jié)；能夠有效改善病人的心肺功能，其效果已在腦卒中病人的治療中得到驗(yàn)證[3]，但臨床上將其應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)后病人的相關(guān)報(bào)道較少。因此，本研究旨在探討冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人術(shù)后進(jìn)行圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練的過(guò)程中應(yīng)用主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)對(duì)病人病情的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2020年10月我院心血管外科89例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均進(jìn)行過(guò)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；病人及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重要臟器疾病病人；認(rèn)知障礙病人；曾經(jīng)接受過(guò)肺功能康復(fù)訓(xùn)練者。使用擲幣法將病人分為對(duì)照組44例和觀察組45例。對(duì)照組男女均為22例；年齡55～75(65.44±6.54)歲；病程5～10(7.56±0.75)年。觀察4組男24例，女21例；年齡54～76(65.41±6.55)歲；病程5～11(7.57±0.76)年。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)術(shù)后圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練。①病人觀看縮唇呼吸、有效咳痰及腹式呼吸的教學(xué)視頻；②醫(yī)護(hù)人員為病人講解并進(jìn)行親自示范；③病人掌握方法并進(jìn)行訓(xùn)練，中途可視病人情況讓其少量飲水；④醫(yī)護(hù)人員就病人呼吸訓(xùn)練中的錯(cuò)誤給予糾正，確保病人完全掌握。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)訓(xùn)練。呼吸控制：囑病人腹部、肩頸放松，用鼻吸氣，吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)內(nèi)陷，呼吸時(shí)間比為3∶1。胸廓擴(kuò)張：指深呼吸，囑病人做3個(gè)深呼吸，吸氣末時(shí)屏氣3 s。用力呼氣：病人正常呼氣后聲門打開(kāi)，收縮前胸肌肉和腹部，快速無(wú)聲哈1次或2次。

兩組病人掌握方法后訓(xùn)練頻率均為每日3次，每日早中晚飯后1 h進(jìn)行訓(xùn)練，每次10 min，持續(xù)10 d。過(guò)程中按病人需要給予吸氧。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后康復(fù)進(jìn)程：比較兩組病人干預(yù)后術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(手術(shù)結(jié)束后至首次下床活動(dòng)的時(shí)間)、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間及傷口疼痛評(píng)分。使用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)對(duì)病人傷口疼痛進(jìn)行評(píng)分，分值0～10分，得分越高表示病人疼痛程度越重。②呼吸肌力：干預(yù)前后使用肺功能測(cè)定儀對(duì)病人最大吸氣負(fù)壓(MIP)、呼氣峰流量(PEF)、用力肺活量(FVC)進(jìn)行檢測(cè)。③運(yùn)動(dòng)耐量：采用6 min步行距離(6MWD)評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)耐量，試驗(yàn)開(kāi)始前指導(dǎo)病人盡量走直線，在測(cè)試過(guò)程中病人如出現(xiàn)呼吸困難癥狀，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，在步行前后抽取病人動(dòng)脈血，采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血氧飽和度(SpO2)水平。④并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組病人干預(yù)后肺不張發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程比較

2.2 兩組病人干預(yù)前后呼吸肌力比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后呼吸肌力比較

2.3 兩組病人干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐量比較(見(jiàn)表3)。

表3 兩組病人干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐量比較

2.4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)后觀察組病人肺不張出現(xiàn)1例，發(fā)生率為2.22%；對(duì)照組病人肺不張出現(xiàn)9例，發(fā)生率為20.45%；觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.700,P=0.017)。

3 討論

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是指取病人體內(nèi)健康的靜脈或者動(dòng)脈血管，將其吻合在病人冠狀動(dòng)脈與升主動(dòng)脈狹窄病變的遠(yuǎn)端之間，建立一條或者多條富氧血流入病人心肌的新通路，恢復(fù)病人缺血心肌的正常供血，解除病人心絞痛，并改善病人生活質(zhì)量[5-7]。近年來(lái)有研究表明我國(guó)冠狀動(dòng)脈手術(shù)數(shù)量趨勢(shì)逐年上升，且手術(shù)完成的質(zhì)量甚至超過(guò)國(guó)外水平。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)的病人男性居多，臨床上猜測(cè)可能與冠心病發(fā)病率中男性發(fā)病率高于女性有關(guān)[8]；但冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)后容易導(dǎo)致病人肺部并發(fā)癥的發(fā)生，從而影響病人術(shù)后康復(fù)，并使病人的生活質(zhì)量受到影響，因此如何有效促進(jìn)病人肺功能的恢復(fù)也是臨床干預(yù)的重點(diǎn)[9-10]。常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)通過(guò)指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，改善病人通氣功能，方法簡(jiǎn)單易學(xué)，方便病人隨時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練，且效果良好，在臨床應(yīng)用較廣；但到訓(xùn)練后期病人依從性降低，影響后續(xù)療效。主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)屬于呼吸道管理的技術(shù)，有研究顯示其應(yīng)用于慢性心力衰竭病人治療中可有效降低病人并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人肺功能[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，NRS評(píng)分及肺不張發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)能夠明顯縮短病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕傷口疼痛，降低病人并發(fā)癥發(fā)生率。常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)僅通過(guò)呼吸訓(xùn)練調(diào)整病人呼吸頻率，緩解病人呼吸困難癥狀，改善病人肺功能，改善效果有效。主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用可使病人呼吸肌得到鍛煉，通過(guò)胸廓擴(kuò)張、呼吸控制以及用力呼吸技術(shù)可使病人肺通氣量增加，改善病人肺功能，有助于減少病人肺不張的發(fā)生，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[13]，與李寶寶等[14]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人MIP、FVC、PEF均高于對(duì)照組(P<0.05)，表明主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)可以有效提高病人呼吸肌力。常規(guī)圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練中通過(guò)進(jìn)行有效咳嗽、腹式呼吸等訓(xùn)練，最大限度調(diào)動(dòng)病人全部呼氣肌和吸氣肌主動(dòng)參與呼吸收縮，鍛煉及增強(qiáng)了病人呼吸肌群的力量和耐力，達(dá)到提高病人呼吸肌力的目的[15]。主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)中通過(guò)呼吸控制降低病人呼吸頻率，使病人呼吸肌得到充分血供和休息，同時(shí)增加了病人的呼吸深度，改善病人的通氣血流比值，增加氣體彌散和交換，從而提高了病人的呼吸肌力。

6 min步行試驗(yàn)是一種可反映受試者日常生活能力和耐受性的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，常用作心功能和肺功能的評(píng)估，有氧康復(fù)訓(xùn)練可促使冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人的運(yùn)動(dòng)耐量得以有效提升[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人6MWD遠(yuǎn)于對(duì)照組，SpO2高于對(duì)照組(P<0.05)，表明主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)能夠有效改善病人的運(yùn)動(dòng)耐量。常規(guī)圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練中的縮唇呼吸代替了病人的呼氣呻吟，其通過(guò)增加機(jī)體的氣道阻力避免外周小氣道提前塌陷閉合，有助于病人肺泡內(nèi)的氣體排出，增加氣量的同時(shí)使病人體內(nèi)的二氧化碳排除增多，從而有效改善病人呼吸效果[17-19]；但要達(dá)到理想效果需病人堅(jiān)持規(guī)范正確訓(xùn)練，因訓(xùn)練較為枯燥病人往往無(wú)法堅(jiān)持，導(dǎo)致效果不能達(dá)到最佳。主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)通過(guò)胸廓擴(kuò)張及用力呼吸，可促進(jìn)病人肺通氣功能得以改善以及咳痰能力恢復(fù)，有助于改善通氣血流比值，增大肺泡攝氧量和氣體彌散交換，繼而提高血氧飽和度；還可降低交感神經(jīng)興奮性和減輕心臟后負(fù)荷，增大了心輸出量和骨骼肌血流量，使運(yùn)動(dòng)肌能量需求得以滿足，繼而有效提高病人運(yùn)動(dòng)耐量[20-21]。

本研究的不足：①為了減少差異性，本研究只選取了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人，所以本研究的結(jié)果有可能不適用于所有的冠心病病人；②本研究為短期研究，只證實(shí)了主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)在住院期間使用的短期效果，對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)后病人的長(zhǎng)期效果還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，在常規(guī)圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)能夠有效提高病人肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。