肺癌病人心理社會因素與創(chuàng)傷后成長的結構方程模型構建

左 煒，管 云

肺癌發(fā)病率和死亡率均居我國腫瘤首位，是最常見的惡性腫瘤[1]。癌癥的確診作為創(chuàng)傷性事件對病人及其家庭都是沉重的打擊。伴隨積極心理學的興起，研究者越來越多地關注癌癥病人在疾病診斷之后情緒、狀態(tài)、感情等的積極變化過程。創(chuàng)傷后成長是個體在創(chuàng)傷后表現出的正性心理體驗，指個體在經歷創(chuàng)傷性事件后，自我知覺或體驗到的心理上的積極改變。其內容包括對人生價值的深刻認識、對重要人物和事物的重新定義[2]。根據創(chuàng)傷后成長的功能描述理論模型[3]，創(chuàng)傷前存在的個體變量、情緒困擾、應對方式和支持性社會環(huán)境都是創(chuàng)傷后成長的影響因素之一。個體在創(chuàng)傷事件中能主動尋找生命的意義并在認知和行為上積極應對的過程被稱為益處發(fā)現[4]。創(chuàng)傷事件挑戰(zhàn)著個體管理和調節(jié)情緒的能力，情緒調節(jié)被認為是創(chuàng)傷后應激的重要預測因素[5]。應對方式是個人用來應對內部和外部壓力情景中產生的具有挑戰(zhàn)特征的認知行為策略，包括對抗、回避、接受和放棄等，是個體應對創(chuàng)傷的重要能力[6]。研究發(fā)現，情緒調節(jié)和益處發(fā)現作為內在正向激勵力量、積極應對方式作為自我行為改變能有效提高病人創(chuàng)傷后成長水平，促進病人康復[4-6]。本研究假設益處發(fā)現和積極應對方式在肺癌病人情緒調節(jié)與創(chuàng)傷后成長間存在中介效應，以結構方程模型探討其相互作用和路徑，旨在豐富肺癌病人創(chuàng)傷后成長的影響因素研究，為制訂和實施促進肺癌病人創(chuàng)傷后成長水平的護理干預方案提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究包括自變量17個，根據多元線性回歸樣本量至少為自變量個數的5～10倍，研究選取自變量的5倍再考慮20%的無效應答，得出最小樣本量為102例，最終納入116例。采取便利抽樣法選取2020年10月—2021年10月在南通市腫瘤醫(yī)院住院治療的116例肺癌病人為研究對象。納入標準：經病理診斷確診為肺癌放化療病人；年齡≥18歲；能理解并獨立完成問卷者；知情同意并自愿參加。排除標準：合并其他嚴重疾病或器官衰竭者；既往或現存精神病者；接受其他相關臨床研究者。116例肺癌病人中男76例，女40例；年齡47～76(61.34±6.38)歲；婚姻狀況：已婚102例，離異/喪偶14例；肺小細胞癌36例，肺腺癌51例，肺鱗癌29例；病程2～21(7.37±3.14)個月；文化程度：小學及以下66例，初中/高中30例，中專/專科15例，本科及以上5例；家庭人均月收入(1 807.00±735.39)元；醫(yī)療保險108例，自費8例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①情緒調節(jié)量表(Emotion Regulation Scale,ERS)：由Gross等[7]編制，目的是評估病人選擇情緒調節(jié)策略的頻率。總量表包括重新評價和表達抑制2個分量表，共10個條目。每個條目均采用Likert 7級計分，從“完全不同意”到“完全同意”依次計1～7分，量表得分越高表明病人采用該調節(jié)策略的次數就越多。總量表的Cronbach′s α系數為0.834，2個分量表的Cronbach′s α系數分別為0.841和0.738。②益處發(fā)現量表(Benefit Finding Scale,BFS)：由胡曄[8]翻譯漢化，目的是評估病人的益處發(fā)現水平。總量表為單維度共19個條目，每個條目均采用Likert 4級評分法，從“完全沒有”到“非常多”依次計1～4分，得分越高表示病人益處發(fā)現水平越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.91，本研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.89。③簡易應對方式問卷(Simple Coping Style Questionnaire,SCSQ)：由解亞寧[9]翻譯漢化，中文簡易應對方式問卷包括積極應對方式和消極應對方式2個子量表。本研究僅選用積極應對方式量表，目的是評估個體積極應對水平。該子量表共12個條目，每個條目均采用Likert 4級評分法，“不采用”到“經常采用”依次計0～4分，得分越高表示個體積極應對水平越高。積極應對方式量表的Cronbach′s α系數為0.89。④創(chuàng)傷后成長量表(Post-Traumatic Growth Inventory,PTGI)：由汪際等[10]翻譯漢化，量表包括人生感悟、個人力量、新的可能性、與他人的關系、自我改變5個維度，共20個條目。各條目均采用Likert 6級評分法，總分為0～100分，得分越高表示受試對象的創(chuàng)傷后成長水平越高。量表的Cronbach′s α系數為0.874，本研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.890。

1.2.2 資料收集方法 由研究者對符合納入標準的肺癌病人發(fā)放調查問卷。采用一對一問卷調查形式，先向病人解釋研究目的和過程，病人同意并簽署知情同意書后由其獨立作答。問卷收回時再次核對，有遺漏及時補全。本研究共發(fā)放130份問卷，回收問卷126份，其中有效問卷116份，問卷有效回收率為89.23%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS 21.0軟件進行一般統(tǒng)計學分析，采用AMOS 7.0軟件建立模型并檢驗益處發(fā)現、積極應對方式在情緒調節(jié)與創(chuàng)傷后成長中的中介作用，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肺癌病人情緒調節(jié)、益處發(fā)現、積極應對方式、創(chuàng)傷后成長得分現況 116例肺癌病人情緒調節(jié)得分(47.38±9.27)分，益處發(fā)現得分(42.78±10.38)分，積極應對方式得分(28.37±9.83)分，創(chuàng)傷后成長得分(63.35±19.24)分，見表1。

表1 肺癌病人情緒調節(jié)、益處發(fā)現、積極應對方式和創(chuàng)傷后成長的得分現況(n=116) 單位：分

2.2 肺癌病人情緒調節(jié)、益處發(fā)現、積極應對方式、創(chuàng)傷后成長相關性 肺癌病人情緒調節(jié)、益處發(fā)現、積極應對方式得分與創(chuàng)傷后成長得分呈正相關(r值分別為0.591,0.773,0.644,均P<0.05)，見表2。

表2 肺癌病人情緒調節(jié)、益處發(fā)現、積極應對方式和創(chuàng)傷后成長的相關性分析(r值)

2.3 肺癌病人情緒調節(jié)、益處發(fā)現、積極應對方式、創(chuàng)傷后成長的結構方程模型構建 本研究樣本量與指標數比為116/4=29(>10)，因子分析結果中KMO統(tǒng)計量為0.804(>0.5)，Bartlett球形檢驗χ2值為411.672(P<0.001)，滿足模型構建基本分析條件。以肺癌病人創(chuàng)傷后成長為外衍變量，情緒調節(jié)、益處發(fā)現、積極應對方式為內衍變量，構建結構方程模型，選用最大似然法對模型的路徑系數進行擬合，結果見表3，結果方程模型圖見圖1。模型顯示，肺癌病人情緒調節(jié)對創(chuàng)傷后成長的直接效應值是0.414，益處發(fā)現對創(chuàng)傷后成長的直接效應值是0.529，積極應對方式對創(chuàng)傷后成長的直接效應值是0.637。情緒調節(jié)通過益處發(fā)現、積極應對方式的間接效應值是0.414×0.529×0.637=0.140，情緒調節(jié)對創(chuàng)傷后成長總效應值是0.414+0.140=0.554，占總效應的25.27%。

表3 情緒調節(jié)、益處發(fā)現、積極應對方式、創(chuàng)傷后成長的結構方程模型

圖1 肺癌病人情緒調節(jié)、益處發(fā)現、積極應對方式和創(chuàng)傷后成長的結構方程模型圖(圖中數值為標準化路徑系數β，P<0.05)

3 討論

3.1 肺癌病人情緒調節(jié)、益處發(fā)現、積極應對方式、創(chuàng)傷后成長水平現狀分析 本研究結果顯示，肺癌病人情緒調節(jié)、益處發(fā)現、積極應對方式、創(chuàng)傷后成長水平處于中等水平。情緒調節(jié)得分(47.38±9.27)分，與趙明等[11]研究結果一致。情緒調節(jié)策略是指個體在面對事件時采用一定的策略來調節(jié)自身情緒活動的方式[12]。肺癌病人在癌癥確診后，因疾病的危重性和特殊性，病人在治療過程中容易產生疾病不確定感、心理痛苦等不良情緒，情緒調節(jié)策略的選擇影響著病人不良情緒發(fā)生的嚴重程度和持續(xù)時間，因此重新評價等正向情緒調節(jié)措施在肺癌病人疾病應對中尤為重要。情緒調節(jié)得當能有效幫助肺癌病人應對疾病壓力源，調整個人心態(tài)，促進病人主動宣泄情感并積極配合治療[12]。

益處發(fā)現得分(42.78±10.38)分，與黃菲等[13]研究結果一致。益處發(fā)現是積極心理學內容之一，是指個體在疾病創(chuàng)傷事件中能發(fā)現生活或生命的意義，表現為認知和行為上的積極應對，最終達到與疾病共存的適應狀態(tài)的積極過程[13]。研究表明，益處發(fā)現可提高病人自我效能和反芻性思維，提高病人睡眠質量[13-14]。肺癌病人益處發(fā)現水平越高表明病人在疾病治療過程中感知到癌癥所帶來的益處大于其弊端。癌癥事件對個體、家庭來說都是重創(chuàng)，但癌癥是既定事實，如何幫助病人在已定的疾病事實中去發(fā)現和感知其益處所在，更應該被醫(yī)護人員所重視。

積極應對方式得分(28.37±9.83)分，稍低于龔玥等[15]研究結果。分析其原因可能是病人所患疾病不同，本研究選取癌癥病人為研究對象，受疾病嚴重程度影響，病人疾病治愈希望和信心較慢性心力衰竭病人低，疾病應激時多采取回避、拒絕等方式，積極應對能力較差。積極應對方式是在應激狀態(tài)下個體經認知評價后做出正面的、用以解決問題的行為努力[16]，對個體心理健康具有良好促進作用[17]。肺癌病人采取積極應對方式指疾病發(fā)生和治療中病人采用直面并努力解決困境的決心和態(tài)度，病人能主動獲取健康知識和信息，提高個人自我管理能力和行為技巧水平，提高生活質量。

創(chuàng)傷后成長得分(63.35±19.24)分，與江丹丹等[2]研究結果一致。創(chuàng)傷后成長是指個體在與創(chuàng)傷性事件(癌癥、災難等)進行斗爭過程中所體驗到的積極的心理變化[18]。以往癌癥病人心理相關研究大多集中于焦慮、抑郁等消極情緒，少有研究對癌癥病人積極心理方面進行過深入研究。目前，創(chuàng)傷后成長應用到了病人群體，從積極心理學角度闡明了病人在癌癥確診到治療過程中正向的心理變化。研究表明，創(chuàng)傷后成長水平越高，病人康復水平和生活質量越高[19]。

3.2 肺癌病人情緒調節(jié)、益處發(fā)現、積極應對方式、創(chuàng)傷后成長的相關性分析 本研究結果顯示，肺癌病人情緒調節(jié)、益處發(fā)現、積極應對方式與創(chuàng)傷后成長呈正相關，情緒調節(jié)可通過直接效應影響肺癌病人創(chuàng)傷后成長水平，也可通過益處發(fā)現和積極應對方式的中介作用間接影響創(chuàng)傷后成長水平。肺癌病人情緒調節(jié)正向影響創(chuàng)傷后成長，與以往研究結果[4]一致。肺癌病人選擇積極正確的情緒調節(jié)策略時，能幫助病人在面對恐懼、焦慮、沖突、憤怒時運用情景模式不斷調整自身狀態(tài)和情緒，巧妙地回避不良情緒而放大積極情緒，度過疾病困境。同時，合理表達和宣泄作為情緒調節(jié)的重要內容，可有效降低病人個人痛苦程度，提高病人感知家庭支持和社會支持水平，有利于醫(yī)護人員深入了解病人內心需求，提高病人創(chuàng)傷后成長水平。益處發(fā)現正向影響肺癌病人創(chuàng)傷后成長水平，與國外研究結果[3]一致。病人對由疾病引發(fā)的益處感知越多，表示其消極感受越少。癌癥病人對疾病了解不足時容易產生疾病不確定感、復發(fā)恐懼、焦慮等[20]，但最近有研究表明，癌癥病人在確診后因疾病知識和健康教育水平較高，個人心態(tài)較好和家庭支持充足，病人并未將疾病看作人生的最后旅途，而是從多個角度發(fā)現患病后帶來的益處，比如與家人相處的時間增多、自由時間更多等，益處發(fā)現能幫助病人積極應對疾病，樹立正確治療觀，幫助病人渡過難關，促進創(chuàng)傷性事件后的成長[21]。積極應對方式正向影響創(chuàng)傷后成長水平，與國內外研究結果[22-23]一致。積極應對指病人在經歷打擊或挫折時，能采取面對、解決、不逃避等積極方式去應對，能有效促進困境的轉換，并且積極應對過程中病人產生的情緒和狀態(tài)作為正向能量將進一步提高病人創(chuàng)傷后的成長水平[5]。

3.3 益處發(fā)現和積極應對在肺癌病人情緒調節(jié)和創(chuàng)傷后成長間的中介作用 結構方程模型結果顯示，情緒調節(jié)可直接影響肺癌病人創(chuàng)傷后成長水平，也可通過益處發(fā)現和積極應對方式的中介作用間接影響。肺癌的診斷對個人和家庭來說都是一件創(chuàng)傷性事件，情緒調節(jié)策略的不同影響其認知方式和行為的不同，進而影響創(chuàng)傷后成長；益處發(fā)現和積極應對方式作為積極心理和健康行為能從認知和行動兩方面預測創(chuàng)傷后成長，情緒調節(jié)可通過其內部資源和外部資源的中介作用提高病人患病后積極感受和正面應對能力，幫助病人重建創(chuàng)傷事件的理解，并主動表達自己的情緒，重新評估負面內容和個人感知，促進病人疾病后成長。提示醫(yī)護人員應充分發(fā)揮益處發(fā)現和積極應對方式的中介作用，強化疾病可能產生的好處，引導病人益處感知的增加，幫助病人采取積極應對方式，提高疾病創(chuàng)傷后成長水平，改善生活質量。

4 小結

綜上所述，肺癌病人情緒調節(jié)、益處發(fā)現、積極應對方式和創(chuàng)傷后成長處于中等水平，結構方程模型顯示情緒調節(jié)對創(chuàng)傷后成長有直接作用也有間接作用。研究發(fā)現，情緒調節(jié)對益處發(fā)現和積極應對方式的路徑系數并不高，分析其原因可能是本研究納入的主觀變量局限，影響益處發(fā)現和積極應對方式的因素可能還包括自我效能、心理彈性、社會支持等，建議未來研究應擴大納入的心理社會等影響因素到建模中，同時應擴大樣本量、結合質性研究等更加科學地驗證研究結果。