基于ADDIE模型的混合式教學在重癥監護室新護士培訓中的應用研究

呂露露，楊 娜

由于護理人員的持續短缺和病人需求的增加，新護士往往入職后立即投入緊張的臨床護理工作，而重癥監護室(ICU)病人病情危重且復雜多變，新護士必須迅速掌握專科護理技能和評判性思維能力。新護士是指畢業后進入臨床工作1年內的護士[1]。新護士培訓是護士入職后繼續教育的重要開始，也是幫助新護士順利完成從護生到護士角色轉變的重要環節[2]。研究發現，新護士在溝通能力、評判性思維能力、領導和組織能力等方面有待提高[3-4]，其專業素質的高低直接影響到護理質量及病人安全[5]。因此，采用何種有效的臨床教學方法，使新護士快速適應ICU護士角色，是臨床教學首先需要解決的問題。雖然目前有多種形式的培訓模式，但實施培訓過程中未注重新護士的個人意向與需求[6]。ADDIE模型是一套由美國福羅里達州立大學的教育研究中心設計開發的教學培訓模型，包括分析(analysis)、設計(design)、開發(development)、實施(implementation)和評估(evaluation)5個環節，該模型具有系統性和針對性，以學習者需求為導向，避免了培訓的片面性和盲目性，體現了以“學習者為中心”的教育理念，保證了培訓的質量[7-8]。該模型已在國外不同的護士培訓課程中顯示出有效性和可行性[9-10]。以往ICU新護士培訓形式主要采取傳統面授和帶教跟班方法，培訓方式單一、缺乏系統化和同質化，使得新護士專科知識和技能掌握不全面[11]。混合式教學是一種線上線下結合的授課方式，在傳統課堂面授教學(線下教學)的基礎上，依托人工智能技術和網絡平臺，將“互聯網+”(線上教學)深度融入理論和實踐教學[12]，突破傳統教學對學習時間和空間的限制，實現線上線下教學的優勢互補。因此，本研究基于ADDIE模型進行教學設計，通過開展線上線下混合式教學，探討其在ICU新護士規范化培訓中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2021年7月在某三級甲等醫院外科重癥監護室(SICU)輪轉的76名新護士作為研究對象。納入標準：①入職工作時間在1年以內；②自愿參與本研究；③通過護士執業資格考試。排除標準：因外出學習、休假等無法參與培訓者。SICU分為2個病區，共20張床位，同一科室主任和護士長管理。將76名新護士采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組38人。對照組男3人，女35人；年齡21～26(22.05±0.84)歲。試驗組男4人，女34人；年齡21～25(22.29±0.96)歲。兩組新護士一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教學方法

1.2.1 對照組 采用傳統教學模式培訓3個月，培訓包括兩個方面。①崗前培訓：培訓內容為介紹ICU工作布局環境、科室人員構成及分工、常規護理和ICU專科護理操作技術、ICU常見設備儀器的使用等。②入組培訓：站護士長一對一將新護士隨機分配至臨床教學老師，新護士隨臨床教學老師入組上崗工作，老師隨機向新護士現場講解并示范臨床操作步驟，新護士以聽和看為主，在練習的過程中老師給予指導，有問題可向老師請教，最后進行抽簽考核。

1.2.2 試驗組 采用基于ADDIE模型的混合式教學，即通過分析、設計、開發、實施、評價5個步驟開展線上線下混合式教學3個月，具體內容如下。

1.2.2.1 分析 分析階段作為整個培訓過程的首要環節，是整個培訓工作的基礎。從教學對象、教學環境和教學內容3個部分進行分析。①教學對象：本次培訓對象為新入職護士，臨床實踐工作經驗少，對于知識的轉換和應用能力比較弱，但其對自身職業期望值高[6]。②教學環境：混合式教學環境包括網絡學習環境和臨床教學環境。網絡學習環境在“釘釘”網絡平臺上實現。將教學的中心從教師轉向學生，改變了由單純接受知識、與教師交流少的學習方式，變為學生學習具有很大自主性和自由度的模式。傳統臨床教學環境的理論授課及操作示教已不能滿足臨床護士的需求，本研究采用情景模擬教學法作為臨床教學方法，通過強烈的代入感增強新護士的參與感和主觀能動性。③教學內容：在文獻回顧的基礎上，通過分析以往新護士臨床帶教工作中的問題，對本次新護士在培訓前先以調查問卷形式來分析學習需求和基礎。分析結果發現，新護士對搶救配合技術、病情觀察及處置能力、護理文書書寫和危重病人搶救與護理的需求最大[13]。因此基于新護士需求設計教學內容，包括ICU病人常見臨床癥狀、ICU常見的典型疾病及手術方式、癥狀及身體評估體系、護理操作技術、搶救配合和應急處理流程等，注重理論與實踐相結合，以培養新護士實踐能力、病情觀察能力、溝通能力、應急能力、分析和解決問題的能力。

1.2.2.2 設計 教學媒體方面，擬采用釘釘網絡平臺作為知識傳遞的通道，并采用線上和線下混合式教學為教學活動的組織方式。釘釘網絡平臺能體現“學生為主體”的教學理念，強化了教師的線下課堂教學引導和學生線上的自主學習能力。教學方法方面主要應體現以下幾個方面：①運用任務驅動教學，在課前布置學習任務，讓新護士帶著問題去學習，以探究式的任務來激發和維持新護士的學習興趣。②采用案例分析法，讓新護士在案例分析過程中，通過積極主動的思考，理解和掌握所學內容。③采用思維導圖進行成果展示，核心任務是在分析案例的基礎上，以點帶面，對所學疾病、癥狀等知識點進行整合、遷移和鞏固，提高新護士評判性思維能力。④基于案例進行情景模擬，通過角色扮演，最大化還原臨床情境，縮短理論與實踐的差距，提高新護士專科操作能力、應對緊急狀況的能力和溝通能力。

1.2.2.3 開發 開發階段重在選擇合適的教學資源，利用各種輔助資源，系統地展現出整個培訓框架和體系。本研究選取具備教學資格的N3級護士作為臨床教學老師，與站護士長和科護士長成立新護士培訓小組，共同探討開發培訓大綱，確保培訓效果同質化。該團隊在新護士培訓前完成了線上學習資源的開發和整理：①按重點和難點劃分的教學課件，并配以圖片，加強新護士對知識點的理解；②ICU常見護理操作技術微視頻，每個視頻控制在10 min內，短小精練、直觀形象，可不受時間地點的限制，多次在手機上查看學習。對于特殊細節的展示，新護士大腦中只形成初步的印象，知識遠未構建完整時，此時需要教師做線下示范演示；③以ICU常見專科案例為主建設的案例庫，通過相關案例引出各專科所涉及的理論和應掌握的知識點，使枯燥、抽象的理論與實際應用緊密結合起來；④編制課后考核題庫，以更好地讓新護士掌握重難點問題，鞏固教學效果，促進護士舉一反三。

1.2.2.4 實施 以“互聯網+”為背景，構建起課前、課中、課后三位一體的線上與線下教學優化模式。課前準備階段：臨床教學老師通過任務驅動教學，根據培訓目標，通知新護士重溫相關知識點，并在“釘釘”網絡平臺上發布授課課件，新護士自行觀看，并利用周圍學習資源，如查閱病例、請教臨床老師、上網查閱資料、臨床觀察等途徑完成學習。新護士通過自學，掌握相關知識點，并記錄下有疑問的地方。課中授課階段：采用案例與情景模擬結合的教學方法，教師根據新護士自學的內容，選擇臨床實際案例。在案例討論過程中，教師可通過案例類比的方法，把護理知識點按一定類別、規律進行多種形式的反復聯想和類比，將類似知識點有機聯系起來，建立起一個較完整的知識體系。并依托情景模擬教學，在仿真的臨床場景中將案例展示出來，提高新護士的學習積極性，使新護士對學過的知識加深印象和增強記憶，培養臨床思維和實踐能力。課后學習階段：包括新護士的自主復習、反饋課堂中沒理解的內容以及完成課后作業等內容。新護士選取臨床案例為切入點，按照評估思路發散思維并提取關鍵詞，一級一級分析，利用思維導圖將零散的知識系統化和條理化，鞏固學習效果。

1.2.2.5 評價 評價貫穿培訓過程始終，包括學習效果評價和教學效果評價。通過線上問卷調查、線下考核等方式了解新護士能力提升效果、知識和技能的掌握情況。通過問卷調查或線下面對面訪談等方式，了解教學實施效果，對教學設計的各個環節進行反思，通過良性循環不斷完善線上線下混合式教學模式。

1.3 觀察指標

1.3.1 理論與操作考核 新護士培訓小組根據培訓內容編制考核試卷，分為理論和操作考核，滿分均100分，新護士需面對面完成考核。①理論部分：試題從ICU考核題庫中隨機抽取，包括理論考核和病例分析兩部分，≥80分為合格。②操作部分：實施情景案例的客觀結構化臨床考試，新護士采用抽簽方式抽考1個案例，≥90分為合格。考官分別由護士長、總帶教、護理組長代表組成。每人進行獨立評分。

1.3.2 護士自主學習能力 本研究采用Cheng等[14]編制的護理學生自主學習能力量表評估新護士的自主學習能力，該量表包括學習動機、計劃和實施、自我管理、人際溝通4個維度，共20個條目。各條目采用Likert 5級計分法,“非常同意”計5分，“非常不同意”計1分，總分越高表示護士自主學習能力越強。本研究采用理論中值進行得分比較，本量表為Likert 5級評分，理論中值為3分，共20個條目，因此60分為本量表總分的理論中值。若得分高于60分，則為高于中等水平；得分低于60分，則為低于中等水平[15]。本研究測得該問卷總Cronbach′s α系數為0.873。

1.3.3 教學滿意度 本研究采取自行設計的滿意度問卷調查新護士對護理教學的滿意情況，問卷內容包括培訓方法、培訓質量、教師水平和自身能力4個方面，共10個條目，采用Likert 5級評分，每個條目分為“非常不滿意、不滿意、一般、較滿意、非常滿意”5個等級，1分表示“非常不滿意”，5分表示“非常滿意”。通過問卷星進行網絡調查，總分越高表示滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組新護士理論與操作成績得分比較(見表2)

表2 兩組新護士理論與操作成績得分比較 單位：分

2.2 兩組新護士自主學習能力量表得分比較(見表3)

表3 兩組新護士自主學習能力量表得分比較 單位：分

2.3 兩組新護士對教學的滿意度比較 試驗組護士對基于ADDIE模型的混合式教學整體滿意度得分為(48.21±2.79)分，對照組護士得分為(40.76±3.61)分，兩組比較差異有統計學意義(t=-10.056,P<0.001)。

3 討論

3.1 以護士需求為導向，提高培訓效果 ICU護士與其他臨床科室護士相比，對專業知識及操作技能的要求更高。而新護士作為科室的新鮮血液，其業務素質和服務能力的高低影響著護理質量和病人的生命安全。因此，新護士的教學培訓工作顯得尤為重要，需要建立“以需求為導向，以崗位勝任力為核心”的護士培訓制度，以提高新護士的業務素質和服務能力[16]。ADDIE模型作為一種實用的教學培訓模型，使教育者能夠在了解學習者的特征和需求基礎上設計課程和安排教學方式[10]，挖掘阻礙教育發展的因素，彌補臨床教學存在的不足，不斷提高教學質量和效果。本研究結果顯示，試驗組新護士理論和操作考核成績均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與王青等[17]研究結果相似。本研究中，通過在分析階段從教學對象、教學環境和教學內容3個方面系統分析了臨床護理教學現狀和迫切需求，以護士需求為導向，設計相應的培訓課程和教學方法，課前、課中到課后各階段環環相扣，構建了一套完整、系統、科學的培訓體系，使得護理教學更加具有針對性和有效性，讓新護士帶著計劃和問題參加培訓，促進新護士將所學知識與臨床實際護理緊密聯系，更加系統深入地掌握專業知識和技能，提高其觀察能力和分析能力[18]。教師則克服以往單純面授教學方式，運用案例分析、思維導圖、反思日記等多種形式進行學習效果的評價反饋和知識強化，利于新護士知識的鞏固加深，提高培訓效果。

3.2 基于ADDIE模型的混合式教學可提高新護士自主學習能力 快速掌握臨床護理的知識和技能是新護士適應崗位需求、奠定工作基礎的關鍵要素[16]。新護士面臨由護生向護理人員的轉變，尚沒有形成理論構架和工作習慣，同時其教育背景和個人能力參差不齊，只有選擇合適的培訓方法，才能促進其盡快地適應工作崗位。本研究結果顯示，試驗組新護士自主學習能力得分及各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。分析可能的原因：①混合式學習克服了以往護理培訓覆蓋面較窄、培訓學習難集中的問題，利用網絡移動平臺進行資源管理，使得新護士有計劃地管理自己的學習行為，自主掌握學習進度，不受時間與空間的限制，從系統上輕松獲取所需信息，遇到難點、疑點也可反復觀看，將被動接受轉化為主動學習模式，促進以“學生為主體”的個性化自主學習[19]，切合目前所提倡的學習型醫院、學習型科室建設[20]。②基于ADDIE模型的培訓模式，護士在課前可根據學習目標，利用線上資源自主學習，提前發現自己的薄弱環節，帶著問題聽課，有選擇地將自己的注意力集中在難理解和有疑問的知識點上，提高新護士培訓參與感，增強學習意愿。而教師在課中授課階段可選擇難易適中的案例，模擬臨床情景，讓護士成為學習的主體，實現“學、練、演、做”一體化教學，將知識點和互動環節相融合，促使護士主動去進行與案例有關內容的檢索，激發新護士主動探尋知識的興趣[21]，提高了護士的自主學習能力。

3.3 基于ADDIE模型的混合式教學可提高新護士的教學滿意度 在傳統培訓過程中，護士是一個傾聽者的角色，需要自己從中篩選和整合有效的信息，而且教學老師目的明確，按培訓計劃和流程實行，因此兩者之間的互動相對較少，這在一定程度上會影響培訓效果和滿意度[21]。本研究結果顯示，通過基于ADDIE模型的混合式教學不僅使學習更加有效，而且對新護士更有吸引力，教學滿意度更高(P<0.05)。可能的原因：①傳統教學模式以教師為主導，教學方式固化保守，易忽視學習者的學習特點和接受能力。而基于ADDIE模型的教學是一種基于學習者需求和目標的系統化教學模式，從開發和整理培訓流程與計劃、合理規劃線上線下資源、推進教學工作安排到形成性評價反饋，形成閉環管理，使得臨床護理教學工作更加人性化、規范化。②線上教學資源貫穿于課程的全過程，包含了豐富的學習資料，如操作視頻、臨床案例、課后習題等，將繁瑣枯燥的知識轉化為圖片、視頻等更有趣的形式，內容生動形象，提高了新護士學習參與度，幫助其構建知識網絡，再次梳理相關知識，強化學習效果[22]。③基于智慧教育理念的教育教學創新發展已成為必然趨勢[23]。“互聯網+”教學模式實現了教育和醫療系統資源共享和分層教學[24]，充分調動了新護士對“互聯網”“移動客戶端”運用的積極性和靈活性，打破了傳統授課時間、地點與渠道的限制，實現“可遷移式”網絡授課體系，使得護士學習更加靈活、主動，提高其學習的積極性和熱情度。

綜上所述，在開展線上與線下混合式教學時將其與ADDIE教學設計模型的五階段系統性優點相結合，可以較好地將傳統臨床教學和移動互聯網在線學習優勢互補，以學習者為中心，通過線上和線下，課前、課中、課后將學和教緊密融合，實現“講、演、學、練”統一，有效激發新護士的自主性和積極性，促進了自主學習能力的提高，達到良好的培訓和考核效果，提升了教學質量。