亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態性檢測在臨床中的應用價值分析

席小英

315099 寧波市海曙區古林衛生院婦產科，浙江寧波

我國是新生兒出生缺陷高發國家之一，出生缺陷為由于遺傳、環境或兩者共同作用引起嬰兒出生時存在各種結構、功能或代謝異常的總稱，是導致圍產兒、嬰兒死亡、嬰兒患病或致殘的重要原因，嚴重影響出生人口質量，給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔[1]。研究表明，神經管缺陷的發生率為0.23%～0.25%，有些地區高達0.6%～1.0%，神經管缺陷發病率占所有出生缺陷疾病的1/3。既往研究發現，營養元素的缺乏可導致產科并發癥、合并癥及胎兒出生缺陷[2]。葉酸缺乏可致胎兒神經管缺陷等多種畸形，已被許多研究所證實[3]。葉酸缺乏還會引起孕婦自身貧血，造成胎兒在宮內營養缺乏、缺氧，使胎兒生長受限，甚至早產、死胎。葉酸是由喋呤啶、對氨基苯甲酸和谷氨酸組成的混合物，是一種水溶性B族維生素，為人體細胞生長和繁殖的重要物質。葉酸存在于動植物體內，尤其在酵母、肝及綠葉蔬菜中含量較多。葉酸經二氫葉酸還原酶及維生素B12的作用形成四氫葉酸，四氫葉酸與多種一碳單位(包括CH3、CH2、CHO)等結合成四氫葉酸類輔酶，傳遞一碳單位，參與體內很多重要反應及核酸、氨基酸的合成，身體需要此來生成紅細胞、去甲腎上腺素色拉托寧(神經系統的化學成分)。葉酸能夠協助合成DNA，維持大腦的正常功能，也是脊髓液的重要組成部分。葉酸參與人體新陳代謝的全過程，是合成人體重要物質DNA 的必需維生素，孕婦對葉酸的需求量比正常人高4倍。此外，葉酸缺乏還可以引起早產、妊娠期高血壓、妊娠期貧血等不良妊娠的發生[4]。中華醫學會婦產科學分會于2018年更新了孕前和孕期保健指南，其遵循普遍性指導和個體化指導相結合的原則，提出對計劃妊娠的夫婦進行規范化孕前健康教育及指導[5]。主要內容包括補充葉酸0.4～0.8 mg/d或含葉酸的復合維生素，既往曾生育神經管缺陷(NTD)胎兒的孕婦，則需每天補充葉酸4 mg/d。現在市場上的葉酸種類繁多，劑型不一，孕婦葉酸補充劑量不夠達不到預防效果，補充過量則增加結腸腺瘤病和乳腺癌變風險，引起孕婦過敏癥狀，如發熱、皮膚癢痛和呼吸困難，掩蓋維生素B12缺乏導致體虛、神經衰弱和惡性貧血等，影響鋅的吸收，導致胎兒發育異常。隨著我國醫療技術水平不斷發展，檢測技術也越來越先進，亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因多態性檢測給臨床提供了很大的幫助，根據基因分型結果科學補充合適劑量葉酸至關重要。

材料與方法

選擇寧波市海曙區古林衛生院2017年3月-2019年12月自愿進行MTHFR 基因多態性檢測的孕前及早孕期(0～12 周)婦女240 例，年齡18～41 歲，平均(27.5±2.3)歲；體 重42～63 kg，平 均(52.5±5.2)kg；無基礎疾病。

納入標準：①年齡18～41歲孕前或早孕期(0～12周)婦女；②自愿隨訪至產后42 d；③無既往病史。

排除標準：①年齡＜18 歲或＞41 歲的婦女，孕齡＞12 周；②有高血壓、糖尿病及其他基礎病；③檢查后不能規律隨訪；④不愿意補充葉酸。

檢測方法：取全血由杭州美聯醫學檢驗所檢測。采用PCR-熒光探針熔解法，即取檢測樣本全血2 mL加入裂解液，52～57℃下第一次孵育；92～98℃下第二次孵育；離心即得到待檢DNA，然后進行熒光定量PCR 檢測MTHFR 基因677C/T 即可。MTHFR 的基因第677位點有3種基因分型，即野生型CC、雜合突變型CT、純合突變型TT。其中CT、TT 基因型人群MTHFR 酶活性下降，導致葉酸代謝障礙，葉酸利用能力不足，進而引發葉酸缺乏。根據檢測結果指導孕婦科學補充葉酸，CC 型孕前3 個月服用400 μg/d，孕早期(0～12 周)服用400 μg/d，孕中后期(13～40 周)注意食物補充，不用額外補充葉酸；CT 型孕前3 個月服用400 μg/d，孕早期(0～12 周)服用800 μg/d，孕中后期(13～40 周)服用400 μg/d；TT 型孕前3 個月服用800 μg/d，孕早期(0～12 周)服用800 μg/d，孕中后期(13～40周)服用400 μg/d。

葉酸的不良反應：①大劑量葉酸能拮抗苯巴比妥、苯妥英鈉和撲米酮的抗癲癇作用，可使癲癇發作的臨界值明顯降低，并使敏感患者的發作次數增多；②口服大量葉酸可以影響微量元素鋅的吸收而導致鋅缺乏；③長期服用葉酸可以出現厭食、惡心、腹脹等胃腸道癥狀；④口服大量葉酸時尿液可出現黃色。

統計學方法：數據采用統計學軟件SPSS 16.0進行處理分析，對結果采用兩兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

MTHFR 基因型檢測結果分析：CC 型與CT 型數據比較，差異有統計學意義(t=-2.9，P＜0.05)；CC型與TT型數據比較，差異有統計學意義(t=-5.8，P＜0.05)；CT型與TT型比較，差異有統計學意義(t=-2.2，P＜0.05)，正常的CC 型與缺乏葉酸的(CT 型+TT 型)比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 MTHFR基因型檢測結果比較

討 論

妊娠期常見不良結局包括流產、早產、妊娠期貧血、妊娠期糖尿病、子癇前期、低出生體重兒、出生缺陷等。神經管畸形的發生均與高半胱氨酸血癥有關，而葉酸可在細胞內參與一系列的生化反應，使高半胱氨酸去甲基化轉變為蛋氨酸，降低母體中的高半胱氨酸水平，從而預防神經管畸形的發生。據統計，我國每年出生缺陷人口占總人口的6%，且發生率逐年上升，與城市化、環境和食品安全問題、醫療檢測技術等因素密切相關[6]。神經管畸形是出生缺陷中的一種常見疾病，越來越多的研究證實遺傳因素在影響妊娠結局的諸多因素中占重要位置[7]。據WHO 公布的數據顯示，約10%新生兒死亡由先天畸形導致，而平均每100 例活產新生兒有3 例帶有先天畸形，胎兒畸形已成為全球許多國家和地區圍產兒、嬰兒殘疾和死亡的主要原因，此外孕早期的自然流產和胚胎停止發育占全部妊娠的10%～15%，給家庭帶來沉重負擔[8-9]。1993-1995年，我國參與了“中美預防神經管缺損項目”，指導孕婦每天補充葉酸400 μg 可以降低NTD的發生率[10]。MTHFR基因677位點突變型酶基因CT 型和TT 型與孕婦孕期葉酸缺乏有交互唇腭裂的作用[11]。研究證實，孕期補充葉酸可降低唇腭裂的發生風險，同時研究顯示基因檢測補充葉酸較常規劑量補充葉酸繼發流產、復發性流產的概率明顯降低[12]。有報告顯示，早產兒孕婦體內同型半胱氨酸的水平明顯偏高，且早產兒孕婦體內葉酸缺乏程度較非早產兒孕婦嚴重，早產兒與足月兒MTHFR 基因677 位點T 等位基因分布差異有統計學意義，早產兒MTHFR 基因677 位點T 等位基因分布均顯著高于足月兒，即葉酸代謝酶基因多態性與早產有關[13-14]。此外，有學者對37 例妊娠期高血壓孕婦血清葉酸水平與高血壓嚴重程度相關性進行研究，結果表明葉酸可減輕妊娠期高血壓的嚴重程度，即科學服用葉酸可降低妊娠期高血壓的發生風險[15]。因此給予及時和合理的補充葉酸，能有效預防或降低妊娠期不良結局的出現。

神經管缺陷的發生率在20 世紀80、90年代一直比較高，近年來國家加大預防出生缺陷宣傳和防治力度，提高了群眾對孕期及孕早期服用葉酸的認識，加之產前超聲診斷技術水平的提高，神經管缺陷發生率明顯下降[16]。我國孕期葉酸補充常規劑量為400 μg/d，葉酸利用能力高的人按常規劑量補充即可，對于葉酸利用能力低的人按常規劑量補充無法發揮預防出生缺陷的效果，但是補充葉酸的劑量也不是越大越好。

隨著國家對優生政策的重視和支持以及現代人們對優生意識的不斷加強，尤其是孕前保健可以明顯減少不良妊娠結局的出現，孕前保健變得越來越重要。孕前保健工作不但要宣傳到位而且需要規范化普及篩查，更需要科學地對個體進行指導。通過MTHFR基因多態性檢測孕前及早孕期婦女的基因型，結果發現CC型葉酸轉化力正常，低度遺傳風險，按常規劑量補充葉酸；CT型葉酸轉化力中等，中度遺傳風險，孕期加大劑量補充葉酸；TT 型葉酸轉化力低下，高度遺傳風險，孕前孕期加大劑量補充葉酸。近年來政府大力提倡孕婦補充葉酸并免費發放葉酸，使孕婦補充葉酸的比例得到很大程度提高，據我院統計畸形兒，如唇腭裂、先天性心臟病的出生率也明顯下降。

綜上所述，孕婦在備孕期間以及整個孕期服用葉酸能夠有效降低胎兒神經管缺陷，以及胎兒先天性心臟病的發生概率，孕婦在孕期應及時補充維生素B12，促進孕期血液的生成，緩解孕期生理性貧血。為了提高胎兒出生的質量，做到優生優育，建議孕婦早檢查、早診斷、早補充。補充葉酸需根據MTHFR 基因多態性檢測基因型，由基因型決定是否缺乏葉酸，科學指導補充合適劑量，對降低出生缺陷，提高人口出生質量具有非常重要的作用。