王牌“神探”，尋找感染真相

周潔

這是黃洋（化名）第9次住院了，之前的7個月，他前前后后住了8次院，每次出院幾周，他準得再次回醫院報到，因為又發燒了。醫生也無法確定究竟是什么原因導致黃洋的發燒，只告訴他，他肺部有感染。

如此“規律住院”讓黃洋的工作和生活都受到了極大影響，為了根治自己的“怪病”，他到復旦大學附屬中山醫院感染病科向科主任胡必杰教授求助。

通過胸部CT、實驗室檢查和過往治療史，胡必杰主任首先排除了結核菌感染，但常規檢查始終找不到致病的病原體，他憑經驗按照非結核分枝桿菌感染給黃洋開了一些抗菌藥，一個多禮拜后，黃洋出院了。可是沒多久，黃洋發著燒又回來了。

胡必杰教授建議黃洋接受宏基因組測序技術（mNGS），這一次，有新的發現——諾卡氏菌。

“這個發現真是意料之外，但卻在情理之中。抗菌藥治療對這個病人是有效果的，但常規的細菌培養卻沒有結果，這正是諾卡氏菌的特點。治療這個病，抗菌藥療程要用足3個月，否則很容易復發，這也解釋了病人為何多次治療多次住院又反復發燒的現象。”搞清楚病原體后，知道自己的“敵人”是誰，“殺敵”事半功倍，按療程用藥后，黃洋的病徹底痊愈，再也不用時不時住院了。

這是胡必杰教授5年前剛剛接觸mNGS時遇到的一個病人，應該說，這個病人很幸運，趕上了新技術的推廣和應用，又有經驗豐富的感染科醫生保駕護航。而病人的診斷過程，令胡必杰教授也大受啟發：mNGS確實能夠在很大程度上解決疑難病原體的診斷問題。

一個明確的診斷，對于疾病治療的重要性，不言而喻。

《新民周刊》記者采訪多名感染科權威專家后發現，雖然mNGS技術出現并應用只是近幾年的事，但毫無疑問，它正在深刻改變當下的診療現狀。除了疾病診斷本身，mNGS技術在推動精準治療、控制抗菌藥濫用、減輕疾病負擔等方面，也有著值得期待的表現。

迷霧追蹤，感染科醫生的日常

一天中午，秦老伯（化名）買了一條魚，回家殺魚時，手被魚身刺破，“小傷而已”，秦老伯沒怎么重視，用創可貼把傷口包起來。

然而，僅僅一個下午的時間，秦老伯整只手發起了水泡，開始發燒，精神狀態也很差。因為發熱，他被家人先送到醫院發熱門診，在當地醫院輾轉了幾個科室后，才被送到廣州醫科大學附一院急診，急診醫生接診后非常重視并高度懷疑是“創傷弧菌”感染，這種菌以毒力強、感染死亡率高著稱，必須盡快治療。

時間在一分一秒過去，但致病菌尚不能確認，急診主任想通過截肢避免病原體進一步攻擊秦老伯的其他器官，引發臟器衰竭。

會診時，廣州醫科大學附一院感染科主任卓超教授提出了不同意見，他認為，“創傷弧菌”在海魚身上比較常見，但秦老伯那天處理的是淡水魚;另一點，“創傷弧菌”毒性強，48小時內沒有得到及時治療就會危及生命，這個病人送來時距離被魚劃上已經30個小時了，雖然病程進展很快，但未必是“創傷弧菌”。“截肢對個人生活的影響是終身的，做手術容易，但一刀下去，手再也長不回來了，因此但凡有一線可能，在保證生命安全的前提下，我們也要去為病人爭取。”卓超主任說。

于是，確定病原體成為當務之急。如何又準又快地找出致病元兇？卓超想到了mNGS，當天下午5點，病人標本被送去檢測，第二天凌晨3點，結果就出來了，如卓超所料，病人感染的是淡水魚中常見的一種細菌——“維氏氣單胞菌”，雖然毒性也大，但不及“創傷弧菌”致命。

這個結果為患者的保手治療爭取了時間，治療對癥后，患者的高熱也終于控制下來，雖然兩周后病人還是因為前期處理失當導致手臂血管堵死，不得不截肢，但卓超已經拼盡全力，問心無愧。

很多人可能不理解，感染性疾病的診治，很多時候是盲人摸象式的治療。要知道，致病的微生物有細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等，感染后引起的癥候可能很相似，但治療這些病原體的藥物各不相同。

細菌是臨床上患者發病最主要原因，可是細菌還分為陰性菌、陽性菌、厭氧菌等，不同的細菌往往需要不同的抗菌藥，甚至一些細菌還會產生耐藥性。囿于檢測技術等的不足，醫生很可能找不到病人感染的具體原因，只能依靠經驗給予治療，這對感染科醫生的能力無疑提出了更高的要求。

一些疾病進展很快，傳統的檢測方法一時半刻得不到結果，這導致臨床初始治療可能有一些盲目性，這種盲目性帶來的最直觀的后果就是初始治療藥物沒對路，病情可能迅速惡化，病人預后變差、住院的時間增加、整體醫療花費都會更高。

“一些疾病進展很快，傳統的檢測方法一時半刻得不到結果，這導致臨床初始治療可能有一些盲目性，這種盲目性帶來的最直觀的后果就是初始治療藥物沒對路，病情可能迅速惡化，病人預后變差、住院的時間增加、整體醫療花費都會更高。”卓超說。

復旦大學附屬華山醫院抗生素研究所所長王明貴對此深有同感：“很多時候知道這個患者是細菌感染，但培養不出致病菌，臨床醫生拿不到證據，靠經驗治療就難免存在盲目性。”他補充道：“在三甲醫院中，細菌性感染疾病的診療大約2/3都是靠經驗，搞不清楚什么致病菌的情況下，很多醫生傾向于選擇廣譜抗菌藥，很多廣譜抗菌藥不但價格昂貴，還有多種副作用，也容易造成抗菌藥濫用，導致耐藥問題。”

王明貴不由感嘆，感染性疾病的診斷，最大的問題就是病原診斷率太低。

層層迷霧中追蹤真正的致病元兇，這是感染科醫生的日常。

大家都知道早期診斷是防控感染性疾病的關鍵，但真正做到并不容易。為了找到致病元兇，醫生往往會在第一時間采集患者的血液、痰液或尿液等進行培養，但是這個方法有個很大的缺點，就是慢，而且不一定有陽性培養結果。