鞍底帶蒂粘膜骨瓣復位聯合帶蒂粘膜瓣進行鞍底重建在垂體腺瘤術中的應用

馬 濤 王春琳 胡滿苗 呂宗強 丁 鑫

垂體腺瘤是顱內常見的良性腫瘤，占顱內腫瘤的10%～15%。近年來，隨著神經內鏡技術的應用與推廣，經鼻蝶入路神經內鏡手術已成為治療垂體腺瘤的首選手術方法。常規的經鼻蝶入路神經內鏡手術切除垂體腺瘤，術中需要去除蝶竇粘膜、磨除鞍底骨質，造成鞍底骨質及粘膜缺如，增加鞍底重建的難度，增加術后腦脊液鼻漏及顱內感染的風險。鼻中隔帶蒂黏膜瓣技術可明顯降低術后腦脊液鼻漏及顱內感染的發生率，為經鼻神經內鏡手術奠定了顱底重建的技術基礎。巨大垂體腺瘤術中為爭取腫瘤全切除，會出現高流量腦脊液漏，可靠的鞍底重建顯得尤為重要。但鼻中隔粘膜瓣缺乏鞍底硬性支撐，在垂體腺瘤切除術后采取鞍底粘膜骨瓣硬性重建則可以提供足夠的機械支撐，使重建更加牢固，更接近解剖學上的“復位”。基于解剖學結構復位及帶蒂粘膜瓣組織修復性良好的思路，我們開展了鞍底帶蒂粘膜骨瓣復位聯合鼻中隔粘膜瓣鞍底重建技術。2016 年3 月至2021 年11 月經鼻蝶入路神經內鏡手術切除垂體腺瘤39例，術中應用鞍底帶蒂粘膜骨瓣復位聯合鼻中隔粘膜瓣技術重建鞍底，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準①術前影像學檢查或術中病理明確垂體腺瘤；②蝶竇氣化良好；③初次接受經鼻蝶入路手術；④無嚴重基礎疾病。

1.2 一般資料 本文納入符合標準的垂體腺瘤36例，其中男21 例，女15 例；年齡12～72 歲，平均（50.3±15.6）歲；腫瘤平均直徑22.1 mm。頭痛9 例，視力減退22例，視野缺損19例，內分泌癥狀6例，體檢發現2例。大腺瘤31例，微腺瘤5例；泌乳素型垂體腺瘤2 例，生長激素型垂體腺瘤4 例，無功能性垂體腺瘤27例，分泌型垂體腺瘤3例。

1.3 手術方法 全麻后，碘伏消毒鼻腔，0.01%腎上腺素生理鹽水棉片收縮鼻腔粘膜，擴大中鼻甲及鼻中隔的距離，辨認蝶竇開口。

1.3.1 制作鼻中隔粘膜瓣 確認鼻腔粘膜收縮良好，鼻腔操作空間充分，使用針狀電刀切開蝶竇開口粘膜，沿鼻腔頂部向上、向前延申至中鼻甲頭端，垂直轉向鼻底方向，剝離子游離鼻中隔粘膜，形成一直徑約2.5 cm的粘膜瓣，翻向后鼻孔方向備用（圖1A）。

圖1 垂體腺瘤經鼻蝶入路神經內鏡手術中鞍底重建

1.3.2 鞍底帶蒂粘膜骨瓣的制作 磨鉆磨除蝶竇前壁骨質及蝶竇內分隔，充分暴露鞍底，確認鞍旁頸內動脈隆起、視神經隆起、視神經頸內動脈隱窩。以視神經隆起及雙側頸內動脈隆起為界，用針狀電刀在界限內做“N”字形切開鞍底粘膜。用2 mm金剛磨頭沿粘膜切開處磨開鞍底骨質（圖1B）。在磨除鞍底的過程中，保持鏡頭下視野清晰，避免磨鉆頭端移位傷及頸內動脈及視神經等重要結構。如海綿間竇出血，予以流體明膠止血。磨開鞍底骨質后，將制作好的鞍底帶蒂粘膜骨瓣翻向鞍底斜坡方向備用（圖1C）。暴露鞍底硬腦膜，保持粘膜骨瓣涵蓋硬膜切口緣2 mm以上。腫瘤切除后（圖1D），鞍內妥當止血，置入適量的明膠海綿平鋪于鞍底以支撐鞍隔，注入適量纖維蛋白膠，鞍底粘膜骨瓣復位（圖1E），粘膜骨瓣周邊纖維蛋白膠封閉。如術中鞍隔破損，出現腦脊液漏，則將預備的鼻中隔粘膜瓣自鼻底向蝶竇開口方向略做延長，覆蓋于鞍底粘膜骨瓣上方，纖維蛋白膠固定（圖1F）。如術中無腦脊液漏，則預制作的鼻中隔粘膜瓣復位。

2 結果

36 例中，1 例鞍底骨質缺如僅有膜性結構，2 例鞍底骨質菲薄未完成鞍底粘膜骨瓣制作。36 例完成鞍底帶蒂粘膜骨瓣制作、復位，其中10 例切除腫瘤過程中鞍隔破裂，術中出現腦脊液漏，結合鼻中隔粘膜瓣完成鞍底重建。腫瘤全切除31例，次全切除5例；腫瘤全切除率為86.1%（31/36）。術后出現嗅覺減退2 例。術后無腦脊液鼻漏、顱內感染。術后隨訪3～12個月，2例嗅覺減退病人的嗅覺功能改善，無鞍底粘膜骨瓣移位，無遲發性腦脊液鼻漏、顱內感染。

3 討論

經鼻蝶入路神經內鏡手術切除垂體腺瘤最常見的并發癥是腦脊液漏，且不可預期。術后腦脊液鼻漏是評價鞍底重建可靠程度的關鍵指標。目前，鞍底重建的材料種類繁多，可分為自體和異體材料，自體材料如脂肪、肌肉、筋膜等組織具有良好的兼容性，不會產生排斥反應，利于組織修復；但也存在一定的不足：如取材較小，達不到填充及鞍隔漏口支撐的效果；而取材較多，鞍內自體材料填充后產生的占位性效應短時間內難以解除，影響術后神經內分泌功能的恢復；另外，自體材料自身的顯影或填塞物偽影會對腫瘤殘留或者復發的判斷產生影響。異體組織具有無菌、方便等優點，但其組織相容性不及自體材料。理想的鞍底重建可提高垂體腺瘤手術的療效。目前，尚無確切的預防術后腦脊液漏絕對有效的方法。因此，我們基于鞍底粘膜骨瓣解剖學復位及帶蒂粘膜瓣組織修復性良好的理念，結合鼻中隔粘膜瓣術中實施鞍底重建，取得良好的效果。

鞍底粘膜骨瓣包含帶蒂的粘膜及附著于粘膜上的骨瓣，其粘膜與鼻腔粘膜相延續，為術后組織修補提供良好的血供。鞍底骨瓣提供良好的支撐，可減少顱內壓力傳導對鞍底的沖擊。鼻中隔粘膜瓣最突出的優點是修補后的粘膜瓣會與顱底的粘膜生長為一體，增強修補效果。本文10 例術中出現鞍隔破裂、腦脊液漏，利用明膠海綿卷鞍內支撐鞍隔，注入適量蛋白膠，粘膜骨瓣復位，纖維蛋白膠封閉，預備鼻中隔粘膜瓣自鼻底向蝶竇開口方向略做延長，剝離后平鋪于鞍底，纖維蛋白膠固定，術后未見腦脊液鼻漏。這表明鞍底粘膜骨瓣聯合鼻中隔粘膜瓣重建鞍底的有效性及可靠性。

垂體腺瘤經鼻蝶入路神經內鏡術中靈活使用鞍底帶蒂粘膜骨瓣復位聯合鼻中隔粘膜瓣行鞍底重建，是基于以下考慮：①同一手術路徑，取材方便，無需其他手術切口；②粘膜骨瓣復位，利于鞍底修復，保持鞍底結構的完整性；③完整的鞍底骨性重建，可提供硬性支撐，減輕顱內壓力傳導對鞍底粘膜的沖擊，有利于鞍底粘膜愈合及降低腦脊液鼻漏風險；④因無法預測是否發生腦脊液漏，制作鞍底粘膜骨瓣及鼻中隔粘膜瓣是為腦脊液漏做準備；⑤制作時間短，如術中無腦脊液漏，預備的鼻中隔粘膜瓣復位，不必為轉移粘膜瓣加固鞍底進一步延伸粘膜瓣切口，減少鼻中隔粘膜的損傷、粘膜瓣剝離范圍及鼻中隔骨質的暴露范圍，減少術后嗅覺障礙、鼻粘膜炎癥、鼻腔干燥不適等并發癥；⑥不增加住院費用。

在鞍底粘膜骨瓣及鼻中隔粘膜瓣制作過程中，仍需注意的關鍵技術要點：①鼻中隔粘膜瓣制作過程中，要確保不損傷蝶腭動脈及其大的分支，保證粘膜瓣血供；②鼻中隔粘膜瓣要大小適中，過大可能影響嗅覺及增減術后鼻腔不適感，過小無法覆蓋鞍底粘膜骨瓣周圍間隙，降低了術后預防腦脊液漏的臨床效果；③剝離、游離鼻中隔粘膜瓣時，動作輕柔，避免粘膜瓣撕裂；④打開鞍底前，要仔細辨認鞍底解剖結構，確保鞍底粘膜骨瓣的制作在視神經管、雙側頸內動脈隆起的范圍內，避免損傷視神經及頸內動脈；⑤鞍底硬膜敞開范圍不超過粘膜骨瓣大小，切口過大將導致粘膜骨瓣無法覆蓋鞍底硬膜缺口，增加術后腦脊液鼻漏的風險；⑥磨除鞍底骨質的過程中，保持手柄穩定、視野清晰、動作輕柔，遇到鞍底海綿間竇出血，予以流體明膠止血；⑦制作好的鞍底粘膜骨瓣向下翻，骨折后置于鞍底斜坡隱窩處備用，鼻中隔粘膜瓣置于下鼻道備用，避免器械的反復進出騷擾導致粘膜、骨瓣分離及鼻中隔粘膜瓣出血。

總之，鞍底帶蒂粘膜骨瓣復位聯合鼻中隔粘膜瓣技術進行鞍底重建，方法簡單，可有效預防垂體腺瘤經鼻蝶入路神經內鏡切除術后腦脊液漏。