垂體影像學特征在無功能性垂體腺瘤術后內分泌功能評估中的作用

康盈盈 朱麗娟 王文節 孫劍瑞

隨著CT、MRI 技術的發展，無功能性垂體腺瘤（nonfunctional pituitary adenoma，NFPA）的診斷率逐漸提高。NFPA 病人的垂體柄受壓可引起多巴胺能抑制，繼發高泌乳素血癥。對于垂體功能減退但無明顯神經功能缺損的NFPA，臨床通常采用保守治療，或者手術切除，以改善垂體功能。近年來，臨床傾向采用經鼻蝶入路神經內鏡手術。然而，這些手術對恢復原有激素功能的作用仍存在爭議。本文探討垂體影像特征在NFPA 經鼻蝶入路神經內鏡切除術后神經內分泌功能評估中作用，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010 年3 月～2021 年5 月經鼻蝶入路神經內鏡手術切除的96例NFPA的臨床資料，其中男53 例，女43 例；平均年齡（55.7±14.1）歲。納入標準：18 歲以上，術后病理確診為NFPA。排除術后病理證實為功能性垂體腺瘤、曾接受過垂體病變手術或放療的。

1.2 臨床表現 無癥狀9 例，存在視野缺損59 例，頭疼43 例，顱神經損傷10 例，意識障礙1 例，低鈉血癥1 例。11 例女性閉經/泌乳，7 例女性發生希恩氏綜合癥。

1.3 手術方法 采用雙鼻孔入路神經內鏡手術。為了保護垂體，采取選擇性保留腺體的腫瘤切除術。首先，對腫瘤進行分塊切除，以緩解受壓的正常腺體。若假包膜容易剝離，則選擇假包膜外整體切除。腫瘤切除后，不建議使用過氧化氫灌洗，可用明膠海綿混合fbrin 膠或Floseal 輕微按壓，以控制垂體出血。采用帶蒂皮瓣或中鼻甲游離粘膜、自體脂肪以及硬腦膜密封膠進行鞍底重建。

1.4 隨訪及評估指標 術后隨訪12～144 個月，平均（69.0±43.4）個月。

1.4.1 術前指標 包括人口學資料、術前癥狀、術前激素狀況。分析術前血漿促甲狀腺激素（thyroid-stim?ulating hormone，TSH）、甲狀腺素（thyroxine，T4）、促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，FSH）/促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（女性）、睪酮（男性）、催乳素水平。生長激素（growth hor?mone，GH）缺乏癥診斷標準為存在低水平的胰島素樣生長因子1（insulin like growth factor 1，IGF-1；按性別和年齡標準化），并伴有其他三個垂體激素軸缺陷?；€皮質醇<5 μg/dl可診斷為腎上腺皮質功能減退。基線皮質醇水平在5～15 μg/dl，進行Synac?then 試驗，皮質醇<18 μg/dl 可診斷為腎上腺皮質功能減退。基線皮質醇水平>15 μg/dl可排除腎上腺皮質功能減退。

使用1.5T 或3.0T MRI 掃描儀進行術前MRI 檢查，包括2 mm 層厚的軸位、冠狀位和矢狀位掃描。使用半自動Smartbrush 醫學軟件測量腫瘤體積，如果術后MRI 沒有腫瘤的證據，評估為全切除。根據Knosp分型及垂體柄、垂體腺狀態測量海綿竇侵犯程度。

1.4.2 術后指標 游離T4和TSH正?；籉SH/雌二醇正?；?；FSH/LH/睪酮正常化；基線皮質醇水平>15 μg/dl 或Synacthen 試驗或胰島素耐受性試驗后皮質醇水平>18 μg/dl；GH/IGF-1 正?；瘯r，考慮為術前缺陷的改善。術后2、12個月復查激素功能，上述至少一項指標未達到正常水平，且較術前下降≥50%，需小劑量或長期生理劑量激素替代治療，則視為術后激素惡化。

1.5 統計學分析 使用SPSS22.0軟件分析；計量資料以±

s

描述，進行

t

檢驗；計數資料使用Fisher精確概率法或

χ

檢驗；采用多因素logistic 回歸模型分析術后垂體功能惡化的影響因素；

P

<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后垂體功能檢測結果 術前54例（56.3%）出現垂體功能減退（1個激素軸異常2例，2個激素軸異常18 例，3 個激素軸異常25 例，4 個激素軸異常9例），其中性腺功能減退43 例，甲狀腺功能減退34例，腎上腺皮質功能減退17例，生長激素缺乏24例，高泌乳素血癥31 例。術后2、12 個月分別有67 例（69.8%）和55 例（57.3%）存在垂體功能減退。與術前相比，術后2、12個月，性腺功能減退、甲狀腺功能減退、生長激素缺乏無明顯變化（

P

>0.05），高泌乳素血癥明顯減少（

P

<0.05），但是腎上腺皮質功能減退、尿崩癥術后2 個月明顯增加（

P

<0.05）、術后12 個月又明顯減少（

P

<0.05）。16 例（16.7%）術后至少一個激素軸改善，19 例（19.8%）術后12 個月出現少一個激素軸功能惡化。見表1。

表1 本文無功能垂體腺瘤經鼻蝶入路神經內鏡手術前后垂體功能變化（例）

注：與術前相應值比，*<0.05；與術后2個月相應值比，#<0.05

內分泌功能缺陷性腺功能減退甲狀腺功能減退腎上腺皮質功能減退生長激素缺乏高泌乳素血癥尿崩癥術前43（44.8%）34（35.4%）17（17.7%）24（25%）31（32.3%）0（0%）術后2個月38（39.6%）38（39.6%）45（46.9%）*22（22.9%）2（2.1%）*11（11.5%）*術12個月36（37.5%）35（36.5%）28（29.2%）#23（24%）2（2.1%）*3（3.1%）#

2.2 手術前后垂體的影像檢測結果 術前MRI 檢查發現垂體柄50 例（52.1%；圖1），發現垂體腺52 例（54.2%；圖2）。術后MRI 復查發現垂體柄85 例（88.5%），發現垂體腺86例（89.6%）。

圖1 無功能垂體腺瘤手術前后垂體柄MRI表現

圖2 無功能垂體腺瘤手術前后垂體腺MRI表現

術前垂體腺可見病人垂體功能減退發生率（61.5%，32/52）與垂體腺不可見病人（50.0%，22/44）無明顯差異（

P

>0.05）；然而，術前垂體腺可見病人術后12 個月新發至少一個激素軸惡化率（9.6%，5/52）明顯低于垂體腺不可見病人（29.5%，13/44；

P

<0.05）。術前垂體柄可見病人垂體功能減退發生率（58.0%，29/50）與垂體柄不可見病人（54.3%，25/44）無明顯差異（

P

>0.05），術前垂體柄可見病人術后12個月新發至少一個激素軸惡化率（16.0%，8/50）與垂體腺不可見病人（23.9%，11/46）也無明顯差異（

P

>0.05）。2.3 術后激素惡化的影響因素96 例術前腫瘤體積平均（8.54±6.15）cm，術后平均（0.52±1.13）ml，腫瘤切除率平均（94.7±9.4）%，腫瘤全切除率為56.2%（50/96）。術后激素惡化病人的腫瘤全切除率[26.3%（5/19）]明顯低于術后激素未惡化的病人[58.4%（45/77）；

P

<0.05]。術后激素惡化病人的腫瘤體積[（11.90±2.14）cm]明顯大于術后激素未惡化的病人[（7.52±0.93）cm；

P

<0.05]。多因素logistic 回歸分析顯示術前垂體腺不可見是術后激素惡化的獨立影響因素（

P

<0.05，表2）。

表2 本文無功能垂體腺瘤經鼻蝶入路神經內鏡手術后激素惡化影響因素的logistic回歸分析

危險因素年齡≥70歲腫瘤體積≥10 cm3腫瘤未全切除術前垂體腺不可見術前垂體柄不可見單因素分析 多因素分析比值比1.61 5.94 4.30 3.98 2.57 95%置信區間0.49～5.19 1.87～18.83 1.34～13.87 1.25～12.69 0.98～8.31 P值0.428 0.002 0.015 0.020 0.073比值比1.85 2.78 1.72 3.01 2.05 95%置信區間0.782～3.246 0.92～12.73 0.73～6.84 1.10～14.49 0.79～8.22 P值0.356 0.108 0.134 0.041 0.203

3 討論

3.1 NFPA 術前激素評估的意義NFPA 在組織學上多是良性的，但仍有部分病人預后不良。NFPA垂體功能減退的發生率在37%～85%，因此，建議在手術治療前對所有疑似NFPA 的病例進行所有垂體激素軸的評估。NFPP 垂體功能減退是腫瘤對健康腺組織的壓迫和破壞，以及垂體柄的壓迫導致下丘腦刺激釋放激素的中斷。NFPA 病人垂體激素軸損害發生率由高到低依次是GH軸（61%～100%）、促性腺軸（36%～96%）、促腎上腺皮質軸（17%～62%）和促甲狀腺軸（8%～81%）。對于術前僅表現為垂體功能減退的NFPA 病人，考慮到術后垂體功能改善和惡化率的差異性，改善率在13～57%，惡化率在2～33%，術前全面評估和圍手術期科學管理十分重要。

3.2 術后激素功能惡化的影響因素分析 文獻報道，腫瘤大小、腫瘤切除程度、催乳素水平和腫瘤侵襲性與NFPA 術后垂體功能惡化有關。據報道，高達85%的NFPA 存在一個或多個垂體前葉軸功能障礙。蝶鞍病變可通過功能性腫瘤激素分泌過多或通過機械壓迫垂體腺和垂體柄影響內分泌功能，導致垂體激素的產生/分泌減少，進而導致單個激素軸的缺陷，或者更罕見的全垂體功能減退。腫瘤對垂體柄/垂體腺的壓迫可導致術前MRI 不可見。本文結果顯示，術前垂體柄是否可見與術前垂體功能減退無關，然而術前垂體腺不可見與術前垂體功能減退有關；多因素logistic回歸分析顯示，術前垂體腺不可見是術后12 個月新發至少一個激素軸惡化獨立危險因素。這與Jahangiri 等報道一致。垂體功能減退是NFPA 術后常見并發癥，術前垂體腺MRI 不可見會增加術后垂體功能惡化風險。一方面說明垂體腺受壓迫程度更輕者，術后垂體功能惡化的風險更低；另一方面，垂體腺良好的暴露，更有利于手術操作，避免損傷腫瘤周圍組織，更好地保存垂體組織和內分泌功能。本文結果顯示，垂體柄是否可見與術前垂體功能減退以及術后12 個月新發至少一個激素軸惡化均無明顯關系。垂體柄是連接下丘腦和垂體后葉的主要通道，在正常情況下，是易于識別的[13]。然而，在病理狀態下，垂體柄多會發生形狀扭曲、移位或滲入腫瘤內。術中如果可以看到下丘腦-垂體束，則很容易識別垂體柄的位置，因此術前垂體柄的可識別性可能并不是影響激素功能惡化的主要因素。但是，垂體柄在術后內分泌功能中的重要作用也不可忽視，術中對該結構進行保護仍然是十分重要的。本文結果還顯示較大的腫瘤體積似乎也與術后至少一個激素軸的惡化有關，雖然這可能并不是影響術后激素功能惡化的獨立危險因素。因為，這種聯系可能與手術操作，以及血流再灌注效應和因占位效應引起的高壓突然減壓相關。另一個需要考慮的因素是腫瘤硬度。

總之，垂體功能減退是NFPA 常見的臨床表現，術前垂體功能評估具有重要意義。術后垂體激素軸可能惡化，垂體影像學特征，例如垂體腺可見程度、腫瘤大小等，可作為評估術后垂體功能惡化的指標。