經鼻-鞍區外側入路神經內鏡手術切除伴海綿竇侵犯的垂體生長激素型腺瘤

陳潤宏 劉艷平 宗 華 于 輝

垂體腺瘤是顱內常見的良性腫瘤，部分腫瘤呈侵襲性生長。臨床上，15%～20%的垂體腺瘤侵犯海綿竇，是預后不良的影響因素。垂體生長激素（growth hormone，GH）型腺瘤的手術關鍵在于腫瘤完全切除后獲得生化緩解。但是垂體GH型腺瘤伴海綿竇侵犯時，手術難度大。2016 年1 月至2021年7 月經鼻-鞍區外側入路神經內鏡手術切除伴海綿竇侵犯的垂體GH型腺瘤13例，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料13 例中，男3 例，女10 例；平均年齡38.5歲；平均病程63.4個月。合并高血壓14例、糖尿病9 例。納入標準：術后病理確診為GH 型垂體腺瘤；采用經鼻入路神經內鏡手術；MRI、術中證實海綿竇受侵犯；既往無相關手術史；肢端肥大癥的診斷基于臨床特征、血清胰島素樣生長因子1（insulinlike growth factor-1，IGF-1）水平升高和OGTT 試驗后不可抑制的GH水平升高。

1.2 臨床表現 術前對垂體功能進行綜合評估，包括血清GH、IGF-I、催乳素、皮質醇、T3、游離T4、促甲狀腺素（促甲狀腺激素）、促卵泡激素、促黃體生成素和睪酮。13例均有肢端肥大癥的臨床特征，存在視覺功能障礙12例。

1.3 影像學特征 術前使用1.5 T 或3.0 T 動態蝶鞍MRI掃描判斷海綿竇侵犯情況：內側壁無腫瘤；2/3的頸內動脈（internal carotid artery，ICA）被包繞；頸動脈內側溝靜脈叢間隙閉塞；腫瘤超過ICA 外側壁切線。4例侵犯右側海綿竇，8例侵犯左側海綿竇，1例侵犯雙側海綿竇。Knosp 分級1～2 級5 例，≥3 級8例。

1.4 手術方法 根據需要，術前給予氫化可的松治療。術中行電生理監測。在蝶竇暴露前，制作帶蒂鼻中隔黏膜瓣。切除部分鼻中隔并進入蝶竇，充分暴露鞍底。為了充分顯示鞍旁區，經翼突進行外側擴展。切除鞍內腫瘤后，檢查海綿竇的內側壁是否有腫瘤浸潤。如果有竇壁缺損，先用多普勒超聲定位ICA，然后擴大缺損，以暴露海綿竇內腫瘤。切除海綿竇腔內腫瘤后，控制海綿竇出血。術中重建鞍底以防止腦脊液漏。

1.5 療效評估和隨訪 術后48 h 內復查MRI，以評估腫瘤切除程度。術前、術后1 周和每6 個月進行OGTT 隨訪，并檢測血清GH 和IGF-I。生化緩解定義為IGF-1水平正常，OGTT試驗的GH水平≤0.4 ng/ml，同時GH基礎水平≤1 ng/ml。

2 結果

2.1 手術結果 腫瘤全切除10 例（圖1），次全切除3例。9 例（69.2%）達生化緩解標準。3 例術后未緩解，接受放療（14 Gy），其中1例獲得緩解。

圖1 伴海綿竇侵襲的垂體生長激素型腺瘤手術前后MRI表現及術中神經內鏡下所見

2.2 術后并發癥1 例術后出現短暫性動眼神經麻痹，術后1 個月完全恢復。4 例術中發生腦脊液漏，術后未發生腦脊液漏。6例出現短暫性尿崩癥，術后1周痊愈。

2.3 隨訪結果 術后平均隨訪28.3 個月，1 例術后生化緩解，但肢端肥大癥復發。復查MRI 顯示，1例次全切除出現腫瘤復發；隨訪期間無死亡。

3 討論

3.1 經鼻-鞍區外側入路神經內鏡手術的優勢 肢端肥大癥最常見的病因是垂體GH型腺瘤。目前，手術仍是首選治療手段，臨床緩解率在46～100%。與顯微鏡技術相比，神經內鏡手術具有一些優勢，例如鼻腔創傷和并發癥更少，病人舒適度更高，腫瘤的可視化效果更好，尤其是在鞍旁和鞍上延伸處。

3.2 手術療效 手術切除腫瘤后的生化緩解率取決于腫瘤大小和內分泌標準，但一般認為小腺瘤的生化緩解率在75～90%，而大型/巨大腺瘤降低至40%～68%。文獻報道，22.2%～80%的伴海綿竇侵犯的垂體GH型腺瘤可獲得完全切除，生化緩解率在20%～67%。本 文 病 例 腫 瘤 全 切 除 率 為76.9%，生化緩解率為69.2%。另外，術后未獲得生化緩解的病人，建議使用立體定向放療和生長抑素類似物。本文病例術后無血管并發癥，僅1 例出現短暫性動眼神經麻痹，術后1個月痊愈。

3.3 手術經驗 建議術中使用神經電生理監測，并使用神經導航和多普勒超聲輔助。當海綿竇受侵犯時，其內側壁的完整性受破壞，經海綿竇進入時可以看到與鞍區相連的ICA。為了充分顯示鞍旁區，可切除翼突內側部分，并向外側盡可能接近海綿竇基底部。這樣可避免ICA 移位，且不需要切除鞍旁區骨質。先切除鞍區腫瘤的中央和外側部分，可避免蛛網膜進入海綿竇，因為蛛網膜下移可能會限制視野，增加腦脊液漏的風險。ICA 海綿竇段的良好解剖，可以清楚地看到前、后通道到外側海綿竇。腫瘤侵入海綿竇內時，腫瘤切除的安全性取決于腫瘤的質地，應謹慎。質軟腫瘤很容易切除，但硬附著腫瘤很難切除。ICA 側殘余腫瘤，可以是通過鞍旁入路切除，還可以術后采用立體定向放療。此外，鞍底重建是預防腦脊液漏的重要手段。術中發現或懷疑有腦脊液漏時，我們通常采用多層修復技術，前兩層硬膜貼片，一層硬膜內，一層硬膜外，覆蓋所有硬膜邊界；鼻中隔后端骨碎片放置于其上并固定。如果無術中腦脊液漏，我們只在硬腦膜邊緣放置硬腦膜補片，在鞍底開口放置骨碎片。

綜上所述，經鼻-鞍區外側入路神經內鏡手術切除伴有海綿竇侵犯的垂體GH 腺瘤，是一種有效的治療方法，療效良好。