基底節出血并發血腫腔內急性腦膿腫1例

肖 勝 喻軍華 劉 金 袁學剛 呂 琴

1 病例資料

62 歲男性，因突發右側肢體乏力1 h 入院。入院體格檢查：神志模糊，GCS 評分13 分，左側肢體肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅲ級，右側下肢肌力Ⅲ級，右側巴氏征陽性。入院頭顱CT 示左側基底節出血（圖1A）。給予止血、護腦、脫水、控制血壓等對癥治療。入院第2天，復查頭顱CT示左側基底節出血較前未見明顯增加。入院第4天，突發寒戰、高熱，體溫高達39 ℃，血培養示金黃色葡萄球菌，靜脈滴注萬古霉素（1 g/次，2 次/d），仍有寒戰、高熱。入院第5 天，復查頭顱CT 示左側基底節血腫較前吸收。入院第7天，意識障礙較前加深，呈昏睡狀，持續高熱，體溫高達39 ℃，右側肢體偏癱（肌力0級），頸強2橫指。立即復查頭顱CT示基底節出血較前吸收，血腫腔周邊出現環形低密度灶，水腫較前明顯加重，左側腦室明顯受壓（圖1B）。立即行頭顱MRI平掃+增強+DWI檢查考慮基底節出血伴腦膿腫形成可能性較大（圖1C、1D）。病人意識障礙加深，右側肢體偏癱，癥狀進行性加重，結合頭顱MRI檢查及血培養結果，考慮基底節出血并發血腫腔內急性腦膿腫。急診在全麻下行顯微鏡下開顱探查+去骨瓣減壓術。術中證實為基底節血腫伴腦膿腫形成。術中清除血腫、膿腫，由于膿腫璧不完整，切除部分膿腫璧并行病理檢查。術中給予慶大霉素生理鹽水、雙氧水反復沖洗膿腫腔，術后靜脈滴注萬古霉素（1 g/次，2次/d）+美羅培南（2 g/次，3次/d）聯合抗感染治療6周，同時給予左乙拉西坦預防癲癇。術后體溫恢復正常，間斷性腰椎穿刺術鞘內注射萬古霉素（50 mg/次）。術后病理診斷為腦膿腫。術后5 d，神志恢復清楚，左側肢體肌力Ⅴ級，右側肢體肌力Ⅱ級，右側巴氏征陽性。術后6周，康復出院。隨訪3個月，膿腫未見復發（圖1E、1F）。

圖1 基底節出血并發血腫腔內急性腦膿腫影像學表現

2 討論

腦膿腫是一種嚴重的中樞神經系統感染性疾病，早期準確診斷并及時治療對改善病人預后至關重要。典型性腦膿腫的診斷、處理較為容易，選擇穿刺引流或膿腫切除的方法，多可治愈。但對復雜腦膿腫，特別是不典型病例，處理仍有困難，臨床上易誤診、誤治，錯過最佳治療時機。本文病例首發疾病為左側基底節出血，發病過程中，由于自身抵抗力低下，并發菌血癥導致基底節出血后血腫腔內并發急性腦膿腫，膿腫包膜尚未形成，術前診斷不清，且病程進展快，迅速出現意識障礙及肢體偏癱進行性加重等，行開顱探查膿腫切除術勢在必行，術后癥狀明顯改善。所以，對于不典型腦膿腫要全面搜集、分析病人的病史資料，爭取做到早期診斷、早期治療。