第三腦室轉移為首發表現腎透明細胞癌1例

默 峰 李 陽 王鵬飛 王小巖 張曉陽

1 病例資料

71 歲女性，因頭痛、頭暈進行性加重1 個月入院。外院頭部CT 示第三腦室高密度病變并梗阻性腦積水。入院體格檢查：神志清楚，雙側瞳孔正大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，四肢肌容量正常，雙側上肢肌力Ⅴ級，左側下肢肌力Ⅴ級，右側下肢肌力Ⅲ級，頸軟無抵抗，雙側Babinski 征陰性。頭部MRI平掃+增強示第三腦室內近腦室孔區占位并慕上腦室擴張積水，以左側側腦室為著，考慮顱內占位，性質待確定（圖1）。胸部CT示雙肺多發軟組織密度結節，縱膈腫大淋巴結，考慮轉移可能，雙側胸膜局部增厚。考慮腦室內占位并腦積水，行顯微鏡+神經內鏡下腦室內病變切除術，術中見腫瘤位于室間孔，腫瘤擠壓室間孔近全閉塞，腫瘤表面可見靜脈血管，色灰紅，質地較韌，血供豐富，與腦組織界限不清，顯微鏡下全切除腫瘤，留置腦室引流管一枚。術后復查腹部CT 示中腹部左側團狀軟組織密度影，考慮腹膜后占位。術后病理檢查示（第三腦室內占位）結合免疫組化染色：轉移性腎透明細胞癌。術后復查頭部CT 示瘤床處滲血，電解質紊亂嚴重，酸堿失衡，意識障礙程度逐漸加深，逐漸呈昏迷狀態。告知病人家屬病情危重，家屬商議后決定自動出院，拒絕進一步治療。出院后多次電話隨訪，病人已死亡。

圖1 第三腦室轉移為首發表現的腎透明細胞癌MRI表現可見第三腦室內前上部可見一欠規則形等T1WI、稍高T2WI信號，FLAIR高信號影，呈淺分葉狀，增強后呈明顯較均勻性強化，中心可見小點狀未強化影，邊界清楚，大小約19 mm×21 mm×14 mm

2 討論

腎透明細胞癌為腎臟中常見腫瘤。腎透明細胞癌多轉移至骨骨骼肺部，第三腦室轉移很少見。腎透明細胞癌單純轉移至第三腦室是一種不常見的情況。只要有可能，應盡量嘗試完全切除，但轉移瘤本身性質導致瘤體極易出血，手術風險加大。除此之外，還應考慮病人本身狀態，避免手術操作給病人帶來更大的創傷。若病人不適合大型手術治療，立體定向放射外科為一種治療選擇，以避免嚴重的并發癥。

本文病例術前CT 檢查發現腎臟占位情況，性質待定。結合病人顱內轉移的部位，考慮腦轉移瘤導致的腦積水是治療的關鍵，在征得病人家屬同意后行手術治療，術后第三腦室占位病理結果為腎透明細胞癌。因轉移瘤臨近丘腦，且局部轉移瘤床處滲血，術后電解質紊亂、局部出血水腫導致意識障礙加深，經積極救治，家屬要求出院，最終的隨訪示病人出院后不久死亡。我們的經驗：首先，在遇到此類腦轉移瘤可能出現顱內壓增高，危及病人生命的情況下，診斷及治療的情況需要權衡利弊；其次，減少術中腦組織損傷，術后并發癥的處理需進一步增強；第三，完善術前影像學檢查，不忽視任何細節問題，謹慎對待。