重復大腦中動脈急性閉塞致腦梗死1例

張超峰 呂 樺 王 莉 胡 軍 柳汶其

重復大腦中動脈（duplicated middle cerebral artery，DMCA）是一種罕見的血管變異，尸檢檢出率在0.2%～2.9%；血管造影發現率更低，在0.24%～1.5%。這種血管變異與腦梗死、動脈瘤，以及血管畸形的發生相關。本文報道1 例DMCA急性閉塞性腦梗死。

1 病例資料

58歲女性，因言語含糊、左側肢體無力6.5 h入院。既往有高血壓病史。入院體格檢查：神志嗜睡，言語含糊，雙眼向左側凝視，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側深淺感覺減退，左側肢體肌力0級，左側病理征陽性，右側肢體肌力正常；美國國立衛生研究院卒中評分量表評分14分。急查血常規、血糖、肝腎功能、心肌酶、電解質、凝血功能均無異常。頭顱DWI 示右側基底節區高信號（圖1A）；MRA 示右側大腦中動脈重度狹窄或閉塞（圖1B）。考慮符合《急性大血管閉塞性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識（2019年修訂版）》中的相關標準，取得家屬同意后，啟動血管內治療。DSA 發現右側大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）存在，但毛細血管期MCA 供血區域存在灌注缺損和豆紋動脈未顯影，考慮MCA 可能為DMCA 或副MCA，其中一支血管閉塞（圖1C）。在微導管和微導絲配合下，成功將微導管置于MCA M1段末端。將取栓支架于血管狹窄處釋放，造影發現兩支MCA，均來自于頸內動脈末端，判斷為DMCA。取栓支架回收，血管再通，遺留狹窄（圖1D），動脈推注替羅非斑，同時靜脈泵入替羅非斑20 min后，右側頸內動脈造影示右側MCA狹窄遠端前向血流灌注分級為3級（圖1E），手術結束。術后癥狀明顯好轉，美國國立衛生研究院卒中評分量表評分5分。

圖1 重復大腦中動脈急性閉塞致腦梗死血管內治療前后影像學表現

2 討論

MCA 是顱內較大的一支供血動脈，與其他顱內血管相比，MCA 的變異發生率極低。DMCA 的發生機制尚不清楚。DMCA 由于直徑纖細、血管彎曲，長期承受較大壓力的血流沖擊，易發生病理損傷，可導致管腔狹窄甚至閉塞。有效的側支循環建立可改善缺血腦組織的血供、進神經功能的恢復。由于DMCA 的存在，使得MCA 供血區域出現雙重供血，如果僅有DMCA或MCA其中一支血管發生閉塞，該類型腦梗死預后相對較好。本文病例為右側DMCA 急性閉塞致腦梗死，行血管內治療后，血管成功再通，血流灌注分級3級，癥狀明顯緩解。由DMCA狹窄或閉塞引起的腦梗死，腦血管影像檢查可能與正常情況變現類似，從而誤認為血管造影正常，造成這種結果主要有以下原因：①病變的DMCA狹窄甚至閉塞導致血管顯影不完全或完全不顯影，但另一支正常的MCA可正常顯影；②發生病變的DMCA與另一支正常的MCA存在豐富側支吻合，發生缺血時可得到充足的代償供血。

總之，DMCA 非常罕見，大多是在臨床工作中被偶然發現。當臨床高度考慮MCA 供血區急性腦梗死，而MCA 顯影時，應高度警惕DMCA的可能。