全脾切除術與部分脾動脈栓塞術治療肝硬化脾功能亢進患者的臨床研究

金勁松

（英山縣婦幼保健院普外科，湖北 黃岡 438700）

脾功能亢進是肝硬化后常見的并發癥之一，其臨床癥狀主要表現為脾淤血腫大、血細胞減少等，易引發出血、感染等。目前臨床主要采用手術進行治療，既往治療術式多為全脾切除術，該術式通過手術切除脾臟糾正脾功能亢進癥狀，具有適應證范圍廣，手術視野開闊、操作便捷的優勢，治療效果顯著，但存在手術切口長、手術創傷大、術后并發癥風險較高等不足[1]。部分脾動脈栓塞術（PSE）通過切斷或減少脾實質的供血，實現脾實質機化及外周梗死，其實質為破壞紅細胞紅髓聚集地而減弱脾臟巨噬細胞活性，從而改善脾功能亢進癥的臨床表現，其優勢在于不僅可保留脾組織，還可使脾臟免疫機制處于平衡狀態[2]。既往研究已證實，PSE 與全脾切除術療效相當，均可緩解因脾功能亢進導致的外周血細胞減少、脾腫大等臨床表現[3]。但關于PSE 是否能夠完全替代全脾切除術仍存在爭議?；诖耍狙芯恐荚谔接懭⑶谐g與PES治療肝硬化脾功能亢進患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年11 月至2021 年11月于英山縣婦幼保健院接受手術治療的88 例肝硬化脾功能亢進患者的臨床資料，根據手術方式將其分為A 組（40 例，行全脾切除術治療）和B 組（48 例，行PSE 治療）。A 組中男、女患者分別為24、16 例；年齡26～64 歲，平均（46.28±7.39）歲；肝硬化病因：病毒性30 例，酒精性7 例，其他3 例；肝功能Chid-Pugh 分級[4]：A 級27例，B 級13 例。B 組中男、女患者分別為28、20 例；年齡24～62 歲，平均（45.36±5.18）歲；肝硬化病因：病毒性34 例，酒精性10 例，其他4 例；肝功能Chid-Pugh 分級：A 級29 例，B 級19 例。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），可實施組間對比。診斷標準：肝硬化參照《肝硬化診治指南》[5]中的相關診斷標準；脾功能亢進參照《外科學》[6]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準，且經影像學檢查確診者；肝功能Chid-Pugh 分級為A 級或B 級者；3 個月內無放療、化療史者等。排除標準：嚴重凝血功能障礙者；伴有肝癌或其他臟器腫瘤者；伴有大量腹水或肝性腦病者等。研究經英山縣婦幼保健院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 A 組患者行全脾切除術治療：氣管插管、靜脈麻醉，患者仰臥位，自左肋緣下作切口進入腹腔，常規探查腹腔，切斷胃結腸韌帶和部分胃結腸韌帶，游離至脾上極，離斷脾結腸、脾腎韌帶，分離脾膈韌帶，離斷脾蒂，分離脾臟二級血管各分支，結扎脾動脈，游離并切除脾臟，確認術野有無活動性出血，常規清洗腹腔、放置引流管。B 組患者行PSE 治療：右側腹股溝區消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，在數字減影X 光機引導下，采用Seldinger穿刺術，將5F 導管置入需穿刺的右股動脈，經髂骨總動脈、腹主動脈、腹腔動脈干至脾動脈，進行造影檢查。截取所需影像資料，確定脾動脈及其分支走向后將導管置入脾下極動脈，從導管處注入明膠海綿顆?；鞈覄?，實現脾下極動脈栓塞。由脾腫大情況及脾亢程度決定栓塞面積，一般控制在40%以上，60%以下。造影結束后將導管拔除，消毒創口并加壓止血包扎。兩組患者均于術后進行常規護肝、抗感染、止痛等處理。

1.3 觀察指標 ①將兩組患者手術情況和住院時間進行對比。②對比兩組患者術前1 d 與術后7、28 d 血常規指標，分別于術前1 d 與術后7、28 d 抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動血氣分析儀檢測紅細胞計數（RBC）、白細胞計數（WBC）及血小板計數（PLT）并對比。③對比兩組患者術前1 d 及術后7、28 d 體液免疫指標，血樣采集方法同②，以3 000 r/min 的轉速離心10 min后取血清，采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。④對比兩組患者術前1 d 及術后7、28 d 外周血細胞免疫指標，血樣采集方法同②，采用流氏細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。⑤對比兩組患者發熱、感染、腹痛等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件處理數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均首先進行正態性和方差齊性檢驗，檢驗證實符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，兩組間比較行單因素方差分析或t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況、住院時間比較 B 組患者手術時間、住院時間相較于A 組均顯著縮短，術中出血量相較于A 組顯著減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況、住院時間比較( ±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 住院時間(d)A 組 40 77.83±12.26 63.34±9.26 10.82±2.06 B 組 48 32.47±10.79 26.83±8.54 7.79±1.73 t 值 18.456 19.218 7.501 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血常規指標比較 與術前1 d 比，術后7、28 d 兩組患者WBC 均呈先升后降趨勢，且術后7、28 d B 組顯著低于A 組；術后7、28 d 兩組患者PLT 均呈逐漸升高趨勢，且術后7、28 d B 組相較于A 組顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血常規指標比較( ±s)

表2 兩組患者血常規指標比較( ±s)

注：與術前1 d 比，*P＜0.05；與術后7 d 比，#P＜0.05。RBC：紅細胞計數；WBC：白細胞計數；PLT：血小板計數。

組別 例數 RBC(×1012/L) WBC(×109/L) PLT(×109/L)術前1 d 術后7 d 術后28 d 術前1 d 術后7 d 術后28 d 術前1 d 術后7 d 術后28 d A 組 40 3.42±0.84 3.71±1.72 3.80±1.64 3.06±0.92 7.56±1.03* 5.42±1.87*# 45.97±11.41 52.97±11.41* 61.89±20.18*#B 組 48 3.58±0.87 3.78±1.43 3.65±1.56 2.99±0.87 7.04±1.17* 4.64±1.61*# 46.11±11.79 64.11±14.79* 74.84±23.46*#t 值 0.873 0.209 0.439 0.366 2.191 2.103 0.056 3.894 2.745 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者體液免疫指標比較 與術前1 d 比，術后7、28 d B 組患者血清IgA、IgG 均呈先降低后升高趨勢，A 組患者IgG 呈逐漸降低趨勢，差異有統計學意義（均P＜0.05）；而A 組患者血清IgA 與兩組患者血清IgM 水平組內比較，以及各時間點IgA、IgG、IgM 水平組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者體液免疫指標比較( ±s , g/L)

表3 兩組患者體液免疫指標比較( ±s , g/L)

注：與術前1 d 比，*P＜0.05；與術后7 d 比，#P＜0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M。

組別 例數 IgA IgG IgM術前1 d 術后7 d 術后28 d 術前1 d 術后7 d 術后28 d 術前1 d 術后7 d 術后28 d A 組 40 2.70±0.78 2.69±0.87 2.71±0.74 19.87±2.89 17.42±5.23* 16.83±3.86* 2.19±0.74 2.12±0.71 2.15±0.25 B 組 48 2.72±0.04 2.68±0.02* 2.73±0.06*# 19.94±2.58 16.02±4.17* 17.31±1.12*# 2.21±0.62 2.14±0.56 2.20±0.22 t 值 0.178 0.080 0.187 0.120 1.397 0.822 0.138 0.148 0.998 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者外周血細胞免疫指標比較 與術前1 d 比，術后7、28 d A 組患者CD3+、CD4+百分比，CD4+/CD8+比值均呈逐漸下降趨勢（均P＜0.05）；而B 組患者上述指標均呈先降低后升高趨勢，但組內比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后7、28 d B 組患者CD3+、CD4+百分比，CD4+/CD8+比值相較于A 組均顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者外周血細胞免疫指標比較( ±s)

表4 兩組患者外周血細胞免疫指標比較( ±s)

注：與術前1 d 比，*P＜0.05；與術后7 d 比，#P＜0.05。

組別 例數 CD3+(%) CD4+(%)術前1 d 術后7 d 術后28 d 術前1 d 術后7 d 術后28 d A 組 40 57.31±7.26 52.52±8.31* 48.57±10.46* 28.43±5.52 25.74±0.52* 23.82±1.67*#B 組 48 58.11±7.95 57.54±2.12 60.51±11.84 29.28±1.11 28.53±2.50 30.24±7.65 t 值 0.489 4.035 4.964 1.043 6.928 5.201 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 CD8+(%) CD4+/CD8+術前1 d 術后7 d 術后28 d 術前1 d 術后7 d 術后28 d A 組 40 29.32±5.15 27.21±3.18* 28.58±5.43 1.48±0.06 1.42±0.01* 1.37±0.14*#B 組 48 29.67±3.22 28.26±5.04 27.99±4.96 1.48±0.08 1.47±0.02 1.50±0.15 t 值 0.389 1.141 0.532 0.000 14.375 4.172 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發癥發生率比較 B 組患者感染、腹痛、門靜脈血栓形成發生率均顯著低于A 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

肝硬化門靜脈高壓的常見并發癥為脾大、脾功能亢進。脾臟作為人體的儲血器官，具有破壞并吞噬、毀壞血細胞的作用。門靜脈高壓性脾功能亢進主要為脾臟腫大、血細胞三系減少等，導致免疫調節功能紊亂，脾大后脾臟血供增加可使門靜脈壓力升高，增加了肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進患者的治療難度及風險。針對肝硬化脾功能亢進患者，臨床以往主要通過全脾切除術治療，但脾臟中含有大量的淋巴細胞、巨噬細胞，是細胞免疫、體液免疫的中心，發揮著抗感染、免疫調節、抗腫瘤、造血等功能，其被切除后或不可避免地對免疫功能造成影響，使機體免疫功能紊亂，增加血栓、腫瘤、心血管疾病及嚴重感染的發生風險[7-8]。因此，保留部分脾臟成為肝硬化脾功能亢進治療的一種趨勢，具有微創、保留部分脾臟特點的PSE 應運而生，成為脾切除術外的另一重要治療術式。

PSE 是指將栓塞物注入脾動脈，使相應栓塞區域脾臟缺血梗死并被纖維組織替代，可削減部分脾臟功能，糾正脾功能亢進癥狀，且相較于全脾切除術，PSE 的操作更為簡單，手術時間更短，且手術對機體的創傷更小，出血量更少；同時，由于PSE 采用了血管造影技術，可有效診斷出血位置、范圍，從而避免對其他脾臟組織的損傷，利于患者術后恢復，促進患者早日康復[9]。本研究中，B 組患者手術時間、住院時間相較于A 組均顯著縮短，術中出血量相較于A 組顯著減少，提示PSE 治療肝硬化脾功能亢進患者，可縮短手術時間與住院時間，減少術中出血量，促進患者術后恢復。RBC、WBC、PLT 均具有各自的生理功能，在肝臟纖維化進展中有重要作用。脾臟為免疫器官，脾功能亢進患者脾臟中單核 - 巨噬細胞系統較為活躍，吞噬細胞數量明顯增多，從而使流經脾臟的血細胞被大量破壞，從而導致外周血細胞數量減少。血細胞的減少可導致凝血機制和機體免疫嚴重受損，加上合并肝硬化進一步剝奪了機體的免疫功能，使感染、出血的發生概率增加，嚴重者甚至威脅患者生命安全。本研究中結果顯示，術后7、28 d B 組患者WBC 水平顯著低于A 組，PLT 水平顯著高于A 組，表明PSE 應用于肝硬化脾功能亢進患者的治療中，有利于抑制外周血血細胞減少，其原因在于，PSE 后部分脾組織梗死所致炎癥反應，可刺激WBC 在術后短期內急劇升高，隨后炎癥逐漸減輕，WBC 稍有回落，術后28 d 因白細胞于脾臟破壞減少，因此較術前仍明顯升高；PSE 可導致脾組織部分梗塞，從而引起廣泛灶性梗死，起到減弱肝臟破壞血細胞功能的作用，進而導致PLT 逐漸上升[10]。

脾功能亢進后可引發機體免疫調節功能紊亂，而通過手術切除脾臟或栓塞區域脾臟缺血梗死也會引起機體免疫功能變化。機體免疫包括細胞免疫與體液免疫，其中細胞免疫由T 淋巴細胞介導，T 淋巴細胞包括CD3+、CD4+、CD8+百分比等，正常情況下CD4+百分比與CD8+百分比處于動態平衡及相互反饋調節狀態，兩者比值降低反映細胞免疫功能紊亂；體液免疫則由B 淋巴細胞介導，檢測血清IgA、IgG、IgM 水平即可檢查體液免疫功能，對外周血細胞免疫、體液免疫指標進行檢測可以了解脾功能亢進患者治療前后免疫功能變化情況[11]。本研究中，B 組患者術后7、28 d IgA、IgG 均呈先下降后升高趨勢，可能是因為手術創傷會影響機體正常的免疫功能，從而導致術后早期的免疫功能指標水平下降；朱維剛[12]研究顯示，脾臟是血源性抗原產生免疫應答的場所，而PSE 有效抑制干細胞破壞血細胞和功能的同時保留了部分脾臟組織，有利于術后維持一定的造血功能，對免疫球蛋白的影響更小。同時本研究中，A 組患者CD3+、CD4+百分比，CD4+/CD8+比值均呈逐漸下降趨勢，而B 組患者上述指標變化不顯著，表明患者應用全脾切除術治療可導致脾臟功能完全喪失，從而使外周血細胞免疫功能指標下降，并影響患者的免疫功能，導致病情加重；而術后7、28 d B 組CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值相較于A 組均顯著上升，提示PSE 治療肝硬化脾功能亢進患更有利于術后免疫功能的恢復，原因在于，PSE 屬于微創術式，其對于機體的創傷應激相較于全脾切除術更小，能夠最大限度地減輕機體損傷，術后免疫損傷程度較輕，因此術后隨著患者機體的恢復，機體免疫功能也會逐漸恢復，從而有利于患者術后維持一定的免疫功能，起到保護機體免疫調節功能的作用[13]。此外，本研究中，B 組患者感染、腹痛、門靜脈血栓形成發生率均顯著低于A 組，說明PSE 并發癥的發生風險更小，這可能與PSE 為微創術式，無需開腹操作，對機體創傷小有關。

綜上，肝硬化脾功能亢進患者行PSE 治療可縮短手術時間與住院時間，減少術中出血量，對外周血血細胞減少現象進行抑制，促進術后機體免疫功能的恢復，減少并發癥的發生，值得臨床推廣應用。