阿托伐他汀聯合左西孟旦對急性心肌梗死合并心力衰竭的療效

羅 銳,邱朝霞,林瑞慧

惠州市第六人民醫院急診科,惠州 516200

急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病最常見的類型,主要是由于冠狀動脈供血減少或中斷而導致的心肌急劇缺血,引起肌動脈供血區域出現壞死,使得心肌收縮功能障礙,進而急性期容易并發心力衰竭(心衰)[1-2]。左西孟旦是一類新型正性肌力藥,可有效擴張血管,增強心肌收縮能力,其能夠在短期內迅速緩解急性失代償心衰患者的心衰癥狀,還能降低其體內炎癥水平[3];阿托伐他汀除了有調節降脂代謝的功效外,還具有修復內皮細胞和穩定動脈粥樣斑塊、降低炎癥細胞因子水平等作用[4],對于AMI合并心衰有一定的臨床療效[5]。本研究旨在探討阿托伐他汀聯合左西孟旦治療AMI合并心衰患者的安全性及有效性,以期為臨床用藥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取56 例AMI合并心衰患者進行臨床研究。納入標準:(1)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中AMI相關診斷標準[6];(2)合并心力衰竭[7];(3)發病至入院時間＜12 h;(4)美國紐約心臟病協會心功能(NYHA)分級Ⅱ～Ⅲ級,且超聲心動圖顯示左心室射血分數＜40%;(5)自愿簽署醫院倫理委員會的知情同意書且配合治療。排除標準:(1)合并原發性瓣膜病變、致死性心律失常、心源性休克、高鉀血癥者;(2)合并嚴重肝、腎、肺功能不全者;(3)合并感染性疾病;(4)治療相關藥物過敏者;(5)血管擴張劑使用禁忌證者;(6)不配合研究者。56例AMI合并心衰患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組28例。觀察組:男性18例,女性10例,年齡為53～80歲,平均(62.35±6.03) 歲;病史2～15年,平均(8.97±3.24) 年;NYHA 分級:Ⅱ級11例,Ⅲ級17例;梗死部位:前壁梗死14例,下壁梗死8例,前間壁梗死4例,后壁梗死2 例;合并糖尿病8 例,高血壓19例。對照組:男性15例,女性13例,年齡為50～78歲,平均(62.83±6.15) 歲;病史2～16年,平均(9.06±3.12) 年;NYHA 分級:Ⅱ級12例,Ⅲ級16例;梗死部位:前壁梗死13例,下壁梗死8例,前間壁梗死5 例,后壁梗死2 例;合并糖尿病7例,高血壓21例。2組患者的性別、年齡、病史、NYHA 分級、梗死部位、合并基礎疾病等比較差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均參考《急性心肌梗死診斷和治療指南》進行常規基礎治療,包括控制飲食、抗凝血、抗血小板聚集、利尿劑、強心劑和血管擴張劑等治療,對于合并糖尿病和(或)高血壓患者給予胰島素和降血壓治療。對照組患者在此基礎上給予左西孟旦(成都圣諾生物制藥有限公司,規格:5 mL∶12.5 mg)治療,以微量泵輸注方式靜脈泵入,初始劑量為12 μg·kg-1,以0.1 μg·kg-1·min-1滴注,持續2 h 后,以0.2 μg·kg-1·min-1的維持劑量持續治療24 h,治療期間可根據患者的實際耐受度,對用藥劑量酌情加倍或減半。觀察組患者在對照組治療的基礎上每晚睡前服用阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,規格:20 mg×7片)20 mg,每日1次,連用7 d。2組患者均持續治療1周后對各項臨床指標進行評價。

1.3 療效評價標準[8]

顯效:臨床各項體征均顯著改善,NYHA 分級改善2級或以上;有效:臨床各項體征有一定的改善,NYHA 分級改善1級;無效:臨床各項體征無明顯改善甚至加重,NYHA 分級無改善或降低。總有效率=(顯效例數+有效例數)÷總例數×100%。

1.4 觀察指標

1.4.1 心功能及血流動力學指標檢測 治療前和治療7 d時用DC-8型彩色多普勒超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)檢測2組患者的心臟指數(CI)、每搏輸出量(SV)、左心室射血分數(LVEF);利用床旁監護儀檢測2組患者的血流動力學指標,包括中心靜脈壓(CVP)、平均肺動脈壓(MPAP)和肺循環阻力(PVR)。

1.4.2 血清學指標檢測 采集所有患者治療前后全血5 mL,以3 000 r·min-1離心后取血清,-80 ℃冰箱保存待測。利用酶聯免疫吸附沉淀(ELISA)法檢測肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、腦鈉肽(BNP)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)。檢測過程嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4.3 不良反應觀察 記錄治療過程中2組患者頭暈、頭疼、室性心律失常、視覺模糊、肝腎功能異常等發生情況。

1.5 統計學方法

本研究數據采用SPSS 20.0進行統計分析,計數資料以例表示,比較采用χ2檢驗;計量資料以表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內治療前后比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 治療后2組患者的臨床療效比較

規律用藥后,觀察組的臨床有效率為92.86%,高于對照組的71.43%(χ2=4.383,P=0.036)。見表1。

表1 治療后2組患者的臨床療效比較 (n=28)Tab.1 Comparison of clinical curative effect between the 2 groups after treatment (n=28)

2.2 治療前后2組患者的心功能指標比較

治療后,2組患者的CI、SV 和LVEF 顯著改善(P＜0.05),且治療后觀察組患者的心功能指標改善更顯著,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患者的心功能指標比較 (n=28,)Tab.2 Comparison of cardiac function indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

表2 治療前后2組患者的心功能指標比較 (n=28,)Tab.2 Comparison of cardiac function indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

注:與同組治療前比較,*P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

2.3 治療前后2組患者的血流動力學比較

治療后,2組患者的CVP、MPAP和PVR均顯著改善(P＜0.05),且治療后觀察組患者的血流動力學指標改善更顯著,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 治療前后2組患者的血流動力學比較 (n=28,)Tab.3 Comparison of haemodynamics indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

表3 治療前后2組患者的血流動力學比較 (n=28,)Tab.3 Comparison of haemodynamics indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

注:與同組治療前比較,*P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

2.4 治療前后2組患者的心肌損傷指標比較

治療后,2組患者血清中CK、CK-MB和cTnI均顯著降低(P＜0.05),且治療后觀察組患者上述指標降低更顯著,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 治療前后2組患者的心肌損傷指標比較 (n=28,)Tab.4 Comparison of myocardial injury indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

表4 治療前后2組患者的心肌損傷指標比較 (n=28,)Tab.4 Comparison of myocardial injury indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

注:與同組治療前比較,*P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

2.5 治療前后2組患者的血清生化指標比較

治療后2組患者血清中BNP和hs-CRP均顯著降低(P＜0.05),且治療后觀察組患者上述指標降低更顯著(P＜0.05)。見表5。

表5 治療前后2組患者的血清生化指標比較 (n=28,)Tab.5 Comparison of serum biochemical indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

表5 治療前后2組患者的血清生化指標比較 (n=28,)Tab.5 Comparison of serum biochemical indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

注:與同組治療前比較,*P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

2.6 2組患者治療過程中不良反應比較

治療期間,對照組患者的不良反應發生率為7.14%,與觀察組的9.68%比較差異無統計學意義(χ2=0.122,P=0.727)。見表6。

表6 2組患者不良反應比較 (n=28)Tab.6 Comparison of adverse reactions between the 2 groups(n=28)

3 討論

AMI主要是由粥樣斑塊破裂,導致凝血功能及血小板活化,引起血管內血栓形成而導致的[8]。當AMI發生后,機體的神經體液系統、交感神經系統以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活,加重心肌細胞損傷,引起心室重塑,心肌收縮功能出現障礙,容易引發心力衰竭[9]。臨床上常用強心劑、利尿劑、血管擴張劑等延緩患者的心肌重構,但療效較為局限,患者的預后情況較差[10]。

左西孟旦作為一類鈣離子(Ca2+)增敏劑,能夠明顯提高心肌肌鈣蛋白對Ca2+的敏感性,并且是選擇性增加收縮期時的敏感性,因此在增加心肌收縮力的同時不會對心肌舒張功能造成影響[11];同時左西孟旦不會影響心肌細胞內Ca2+的水平,對Ca2+轉運時能量的消耗也不影響,不會增加心肌耗氧量,因此治療過程中與Ca2+升高相關的藥物不良反應發生情況也較低,在臨床使用的安全性要明顯優于傳統的正性肌力藥[12]。阿托伐他汀則是臨床運用廣泛的一類降脂藥物,相關研究表明,其能減少心肌組織內纖維連接蛋白和膠原Ⅰ的沉積,同時還可促進心肌血管的形成,提高心肌供血能力,從而抑制心肌重塑,減少纖顫和室顫[13]。本研究結果表明,觀察組患者治療后的臨床總有效率明顯高于對照組,且CI、SV、LVEF和血流動力學等指標的改善程度更為顯著,表明左西孟旦聯合阿托伐他汀治療AMI合并心衰有協同增效的作用,同時還能明顯提高患者的心臟功能并穩定血流動力學,進而抑制心室重構。2組患者治療期間的不良反應發生率比較差異無統計學意義,提示聯合用藥不會增加毒性和不良反應,安全性高。

心肌酶譜和心肌肌鈣蛋白是臨床上用于診斷AMI的重要依據[14]。CK 作為體內攜帶和釋放能量的酶,具有3種同工酶,其中CK-MB 是心肌中含量較高的一類酶[15];cTnI則是僅在成人心肌組織中檢測到的一類心肌肌鈣蛋白,在外周血中檢測到的cTnI僅來源于心肌,對于心肌微小的損傷也有較高的敏感性和特異性[16]。本研究發現,治療后2 組患者的CK、CK-MB 和cTnI均顯著改善,且觀察組患者改善更顯著,可能是因為聯合用藥后在增強心肌收縮功能的同時還能夠擴張組織血管,進一步緩解心肌損傷。BNP是由心室肌分泌的一類多肽激素,可通過擴張小動脈和小靜脈來改善外周循環阻力,減輕心臟負荷,并調節腎素-血管緊張素-醛固酮系統以及交感神經系統起到保護性代償作用,與心衰患者的嚴重程度呈正相關[17-18];hs-CRP 作為一種急性時相蛋白,心肌缺血后引起的炎癥反應會促進hs-CRP水平的升高,進而促進心室重構,并引起心臟收縮功能紊亂,因此在評估心血管疾病發生、發展過程中有重要價值[19-20]。本研究發現,治療后2 組患者血清BNP和hs-CRP水平均顯著降低,并且觀察組患者降低更顯著,表明聯合用藥后可能在分子水平上緩解AMI合并心衰的心肌損傷,幫助患者恢復。

綜上所述,阿托伐他汀聯合左西孟旦治療AMI合并心衰可顯著改善患者的心功能,保護心臟,降低機體炎癥水平,且安全性高,具有一定的臨床推廣應用價值。