通關(guān)利竅針刺法對腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)的影響

毛林山 王艷娟 冉 潔

腦卒中后吞咽障礙多由腦血管損傷影響吞咽中樞和運動感覺通路導(dǎo)致，患者多表現(xiàn)為吞咽乏力、飲水嗆咳等癥狀，嚴重影響患者的日常生活[1]。康復(fù)訓(xùn)練是目前治療腦卒中后吞咽障礙的常見手段，可促進腦部循環(huán)、改善吞咽功能，但隨著干預(yù)時間延長，患者的依從性降低，常規(guī)康復(fù)治療難以達到預(yù)期的效果，需尋求其他方法聯(lián)合治療[2]。中醫(yī)將腦卒中歸屬“中風(fēng)”范疇，多因臟腑失調(diào)，氣虛血瘀，直沖犯腦，瘀阻腦絡(luò)、神不導(dǎo)氣所致，治療應(yīng)以調(diào)神通竅、通關(guān)醒腦為主[3]。通關(guān)利竅針刺法具有醒腦開竅、通絡(luò)調(diào)經(jīng)的功效，符合上述治療原則。本研究重點分析通關(guān)利竅針刺法對腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年9月—2020年9月就診于中牟縣人民醫(yī)院康復(fù)科的102 例腦卒中后吞咽障礙患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各51例。對照組男27例，女24例；年齡55～71歲，平均年齡（63.25±2.23）歲；病程1～3 個月，平均病程（1.67±0.13）個月。觀察組男28例，女23例；年齡56～72歲，平均年齡（63.62±2.31）歲；病程1～4 個月，平均病程（1.73±0.16）個月。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可對比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準[倫理批號：2018審（98）號]。

1.2 診斷標準①腦卒中符合《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[4]中診斷標準，且經(jīng)影像學(xué)確診。②伴有吞咽障礙，洼田飲水試驗[5]評定為Ⅰ級以上。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②依從性好，可配合本次研究；③入院前未接受相關(guān)康復(fù)治療。

1.4 排除標準①合并咽部感染、潰瘍及其他病變患者；②伴有精神障礙患者；③有出血傾向患者；④內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等障礙患者；⑤非腦卒中導(dǎo)致的吞咽障礙患者。

1.5 剔除和脫落標準①誤納入者及未能完成康復(fù)流程者；②不耐受針灸者；③出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；④自行退出者。

1.6 治療方法兩組均接受抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療等常規(guī)藥物治療。

1.6.1 對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用常規(guī)吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練，具體包含進食訓(xùn)練、冷刺激治療、軟腭上抬訓(xùn)練等，每次30 min，每天1次，每周6次，連續(xù)治療4 w。

1.6.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，采用通關(guān)利竅針刺法。主穴取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、廉泉，同時取咽喉壁點刺，玉液、金津放血。配穴：伴咀嚼運動受限和唇閉合不全，加太陽、地倉、下關(guān)、頰車；伴舌體運動受限，加內(nèi)大迎，并于舌面散在點刺。操作方法：直刺內(nèi)關(guān)穴，深0.5～1寸，施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；斜刺人中穴，深0.3～0.5 寸，施以雀啄瀉法，以流淚或眼球濕潤為度；向喉結(jié)方向斜刺完骨穴、風(fēng)池穴和翳風(fēng)穴，深2～2.5 寸，施以捻轉(zhuǎn)補法1 min，以咽喉脹麻為宜；斜刺三陰交穴，深1～1.5寸，施以提插補法，以下肢抽動3 次為度；向舌根方向刺廉泉穴，深約40 mm，施以捻轉(zhuǎn)瀉泄法1 min，留針30 min；點刺玉液穴和金津穴，以1～2 mL 出血量為宜；以壓舌板壓住舌體，點刺雙側(cè)咽喉壁3～5次。每天1次，每周6次，連續(xù)治療4 w。

1.7 評價指標

1.7.1 康復(fù)效果 依據(jù)洼田飲水試驗評分判定兩組患者治療效果。顯效：飲水試驗評定較治療前提升不小于2 級，患者癥狀消失；有效：飲水試驗評定提高1級，癥狀明顯改善；無效：飲水試驗評定無變化。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7.2 吞咽功能 于治療前、治療4 w后，采用標準吞咽功能評估量表（Standardized swallowing assessment，SSA）[6]判定兩組吞咽功能：量表包含19個條目，總分值18～46分，分值越高說明吞咽功能越差。

1.7.3 生活質(zhì)量 于治療前、治療4 w后，采用中文版吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（Swallowing-related quality of life，SWAL-QOL）[7]判定兩組生活質(zhì)量：量表包括進食恐懼、心理負擔(dān)等10 個維度，30 個條目，每個條目1～5 分，共150 分，分值越高說明生活質(zhì)量越好。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較治療4 w 后，觀察組的總有效率為94.12%，對照組的總有效率為80.39%。兩組之間比較，觀察組療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較［n（%）］

2.2 兩組吞咽功能比較治療前，兩組SSA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療4 w 后，兩組SSA評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組的SSA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組SSA評分對比（分，）

表2 兩組SSA評分對比（分，）

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

2.3 兩組生活質(zhì)量比較治療前，兩組SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療4 w后，兩組SWAL-QOL 評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組的SWAL-QOL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組SWAL-QOL評分對比（分，）

表3 兩組SWAL-QOL評分對比（分，）

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

3 討論

腦卒中后吞咽障礙如不及時采取有效治療，隨著病情的發(fā)展，患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肺炎等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致氣道堵塞，增加窒息死亡的風(fēng)險[8]。康復(fù)訓(xùn)練是目前治療腦卒中后吞咽障礙的常用方式，可促進腦部微循環(huán)，提高吞咽靈活性，但腦卒中后吞咽障礙病程長，停止訓(xùn)練后易復(fù)發(fā)，單獨采用功能訓(xùn)練難以滿足患者需求，需尋求其他方式聯(lián)合治療[9]。

中風(fēng)在祖國古籍中早有記載，其中《金匱要略》提及“難言”“口吐涎”等中風(fēng)癥狀。從中醫(yī)整體角度而言，中風(fēng)病位在腦，為本虛標實之證，多由臟器功能失調(diào)，日久耗損真陰，氣血失調(diào)，痹阻機竅，治療應(yīng)以調(diào)神通竅、通關(guān)醒腦為主[10]。針刺具有成本低、安全性高等特點，是中醫(yī)治療腦卒中后吞咽障礙的常見療法，如早在《備急千金要方》中就記載了用百會、風(fēng)池穴治療“湯水不能入口”之法。石學(xué)敏院士以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù)，提出了“通關(guān)利竅”概念，強調(diào)治療本病需“虛實并重”，以通關(guān)利竅、滋補三陰為法，其取穴、手法嚴謹，療效確切[11]。本研究所選用的通關(guān)利竅針刺法是基于石學(xué)敏院士“醒腦開竅”針刺法而提出的一種針刺療法。本法中所取內(nèi)關(guān)穴可安神理氣；人中穴可醒腦開竅；三陰交穴可行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)；風(fēng)池穴可通利官竅；完骨穴可疏導(dǎo)水液；翳風(fēng)穴可益氣補陽；廉泉穴可通調(diào)舌絡(luò)、清利咽喉；玉液穴、金津穴可清熱瀉邪。針刺以上穴位可起到醒腦開竅、通絡(luò)調(diào)經(jīng)的功效[12]。

本研究結(jié)果顯示，治療4 w 后觀察組SSA評分低于對照組，且整體效果優(yōu)于對照組，說明通關(guān)利竅針刺法治療腦卒中后吞咽障礙患者可提高療效、改善吞咽功能。通關(guān)利竅針刺法通過針刺人中、風(fēng)池、翳風(fēng)等穴位可調(diào)理心氣，促進氣血運行，增加局部腦血流量，使缺血組織維持有效的血供，減輕缺血引起的神經(jīng)功能損傷，同時作用于咽部神經(jīng)，強化咽部肌群，恢復(fù)吞咽放射弧，進而改善吞咽功能[13-14]。康復(fù)訓(xùn)練可提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮程度，抑制異常反射，增加咽下肌肉組織運動協(xié)調(diào)性，與通關(guān)利竅針刺法聯(lián)用可協(xié)同促進吞咽功能的恢復(fù)，故療效顯著[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療4 w后觀察組SWAL-QOL評分高于對照組，提示通關(guān)利竅針刺法治療腦卒中后吞咽障礙可提高患者生活質(zhì)量。通關(guān)利竅針刺法通過刺激對應(yīng)穴位可改善腦部血液循環(huán)，促進腦組織的修復(fù)，糾正神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂，保護缺血性腦損傷，故其與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)用可有效改善患者生活質(zhì)量[16]。

綜上所述，通關(guān)利竅針刺法治療腦卒中后吞咽障礙患者療效確切，可改善吞咽功能，提高生活質(zhì)量。