不使用抗肉毒毒素血清治療A型肉毒毒素中毒的策略探討

A型肉毒毒素作為一種面部年輕化常用的治療藥物，已被廣泛應用于臨床。近年來，因在非醫療場所使用非正規A型肉毒毒素美容而導致中毒的患者日漸增多。嚴重的A型肉毒毒素中毒可導致患者呼吸肌麻痹帶來生命危險。抗肉毒毒素血清為A型肉毒毒素中毒的特效藥，但大多數醫院并不常備抗肉毒毒素血清，這使A型肉毒毒素中毒患者得到及時救治受到一定限制。本文通過回顧2016年3月-2018年12月筆者科室收治的23例A型肉毒毒素中毒患者的臨床資料，介紹一種在不使用抗肉毒毒素血清的前提下治療因注射美容導致A型肉毒毒素中毒的對癥治療方法。該方法簡單易行，在各級醫院都可及時實施開展，使患者能及時得到安全有效的救治。

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1 資料和方法

1.1 一般資料：2016年3月-2018年12月，解放軍總醫院第四醫學中心燒傷整形醫學部整形修復科先后救治因注射“A型肉毒毒素”或含有“A型肉毒毒素”成分產品導致肉毒毒素中毒出現不同程度肌肉乏力3～7 d入院治療患者共23例。男1例，女22例；年齡25～65歲；咬肌注射7例，全面部6例，上面部2例，雙小腿8例；注射劑量＜100 IU 7例，100～299 IU 8例，300 IU以上8例；臨床分型輕度7例，中度16例，重度0例。所有患者既往體健，無藥物食物過敏史，無高血壓、心臟病、糖尿病、腎病等基礎疾病，無傳染病病史，無家族遺傳病史。

這種幫倒忙的方式，是媽媽闖入了孩子的成長空間，并承擔了本應該孩子自己承擔的責任——因為磨蹭造成的后果。雖然結果是美好的，孩子上學沒有遲到，作業按時完成，時間安排緊湊，但每一步都是在媽媽的保護傘下進行的，不是孩子自覺自愿的結果。長此以往孩子就會形成一種思維定式——雖然做事情會被媽媽罵，但只要我裝聽不到，媽媽什么都會替我做的。長期下去，媽媽只會越來越累，孩子也喪失自己鍛煉的機會，不利于獨立能力的培養。

1.2 明確診斷

根據患者病情程度分為輕、中、重度。輕度：主要以注射部位局部癥狀為主，可表現為上瞼下垂、視力模糊、復視等，可伴有發力、頭暈等癥狀。中度：除輕度癥狀，出現口咽部肌肉無力的癥狀，表現為吞咽困難，發音不清，飲水嗆咳，咀嚼無力等。重度：除出現輕、中度癥狀外，還存在呼吸肌受累癥狀，表現為呼吸困難。

1.2.1 臨床癥狀：有A型肉毒毒素產品注射史，近期無其他注射史或治療史，于注射后逐漸出現上瞼下垂、眩暈、復視、惡心、發音不清、胸悶憋氣、呼吸及吞咽困難、飲水嗆咳、腹脹便秘、小便乏力和上下肢活動受限等臨床癥狀可明確診斷。

1.2.3 鑒別診斷：因患者就診時出現吞咽呼吸受限、胃腸蠕動功能下降等癥狀均在3 d以上，大部分患者未曾到醫院接受正規治療，輔助檢查可了解患者全身情況，有無酸堿失衡、有無感染等發生。將輔助檢查結果及臨床癥狀相結合后，可與重癥肌無力、頸椎病、周期性麻痹、格林-巴利綜合征等疾病進行鑒別診斷。

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1.2.2 輔助檢查：行血常規、肝腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能、IgG、IgE等免疫檢查，除少數病例血清K

稍低，均無異常發現。行頭顱CT、心臟彩超、胸片及心電圖檢查。

針對各系統的對癥支持治療，復視、胸悶、呼吸及吞咽困難、胃腸功能下降等一系列癥狀消失，肌力恢復。本次23例患者均未行抗肉毒毒素血清注射治療，未行氣管插管或氣管切開治療。隨訪6個月，均無后遺癥及復發情況。

2 結果

1.3 治療：明確患者所出現視物模糊、呼吸受限等一系列癥狀是因注射不合格A型肉毒毒素產品所致可實施以下治療。①絕對臥床，降低肌肉過多耗能，可避免因眩暈、復視、肌力降低等原因而摔倒造成的二次傷害，堅持翻身叩背防止因呼吸道分泌物排除不暢發生墜積性肺炎甚至是窒息等并發癥；②囑患者流食或軟食（富含粗纖維促進胃腸蠕動），若有吞咽困難或嗆咳者應用鼻飼營養；③增強胃腸蠕動藥物，必要時人工輔助排便；④持續低流量吸氧；⑤癥狀嚴重者應用地塞米松磷酸鈉注射液10 mg；⑥維持水電解質平衡。給予ATP輔酶100 U、三磷酸腺苷二鈉40 mg、維生素C 2 g和維生素B

200 mg，存在電解質紊亂者根據生化及血氣分析檢驗結果補充相應電解質；⑦應用神經營養藥物如甲鈷胺500 μg口服3次/天；有眼部癥狀者可新斯的明眼藥水或鹽酸奈甲唑林眼藥水交替使用；⑧呼吸及肢體功能鍛煉等功能康復治療；⑨請心理科醫師進行心理疏導，使用相關藥物幫助睡眠，以降低機體耗能；⑩床旁須備急救車及氣管切開包等搶救設備。

根據當前國家和教育部的要求，職業教育就是要培養高技能型人才，提高學生的實踐能力和對工作的適應能力。這就要求我們職業教育的過程更加貼近工程實踐，要求我們的課程教學更能體現實踐要求。

3 典型病例

某女，43歲，在“某工作室”行雙小腿注射“韓國肉毒素白毒”具體劑量不詳，于注射后第2天相繼出現眩暈、睜眼乏力、復視，第4天出現發音不清、胸悶，第5天出現呼吸及吞咽困難、四肢肌無力等癥狀而入院。既往體健，無高血壓等基礎疾病、無傳染病、無血液系統疾病、無家族遺傳病，無食物及藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，心率96次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓118/79 mmHg；神志清楚，精神差，睡眠差，體重輕微減輕。?？魄闆r：雙眼睜眼乏力，上瞼下垂，視物模糊，復視（既往視力正常），雙側瞳孔等大等圓，對光反應遲鈍，發音不清，伸舌居中，吞咽困難，飲水嗆咳，頭頸直立位僅能維持3～7 s，雙上肢上抬約30°，雙下肢僅能輕微屈膝，足不能離開床面，腱反射減弱，四肢感覺正常，病理征未引出，小便乏力排便時不能形成尿線，大便5 d未排。心肺體檢無異常，腹部觸診無異常發現。根據患者病史、癥狀，首先考慮A型肉毒毒素中毒，入院后立即行血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、IgG、IgE等免疫檢查，頭顱CT、心臟彩超、胸片及心電圖等檢查，實驗室檢查：血鉀3.25 mmol/L，余無異常。經以上檢查排除心血管、消化系統及神經系統等器質性病變后，給予吸氧、鼻飼營養治療，結合電解質及血氣分析結果補液維持水電解質平衡、神經營養、能量支持及臟器功能保護治療、心理干預治療等對癥支持治療，10 d后眩暈、復視、發音不清、胸悶、呼吸及吞咽困難等癥狀消失，可正常睜眼，四肢活動基本恢復正常，大小便恢復正常?？缮倭匡嬎?，拔除鼻飼管逐漸過渡到正常飲食，治療25 d后，呼吸吞咽正常，肢體活動受限明顯改善出院。

4 討論

肉毒毒素（Botulinum toxin，BTX）為神經毒素之一，在國內常用的是A型肉毒毒素（BTX-A），屬于高分子蛋白物質，能抑制突觸前膜對神經遞質Ach的釋放，產生肌肉可逆的松弛性麻痹

，BTX-A注射3～6個月后，在神經末梢內逐漸降解、失活，神經軸突芽生并形成與運動終板連接，BTX-A的作用消失

。最終恢復神經肌肉傳導和肌肉收縮功能。BTX-A常用于治療斜頸、面肌神經異常

、多汗癥

、偏頭痛

及因平滑肌張力高致消化道潰瘍患者食物返流等疾病。1987年Carruthers首次將其用于治療眉間區域皺紋，隨之，人們發現BTX-A對皺紋、咬肌肥大等面部年輕化

能起到很好的改善作用。近年來發現，BTX-A可影響瘢痕組織成纖維細胞中α平滑肌肌動蛋白和肌球蛋白Ⅱ表達水平，從而達到改善瘢痕的目的

。因此，BTX-A已廣范應用到整形美容領域

。然而在利益趨使下，很多非法產品充斥于市場，BTX-A濃度往往超過安全濃度數倍、數十倍，一旦注射這些產品，高濃度BTX-A浸及非目標肌肉抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，而使運動神經所支配的肌肉呈現麻痹狀態，不論是骨骼肌還是平滑肌均受其影響，嚴重者可導致呼吸衰竭而危及生命。在發生BTX-A中毒

早期多以眩暈、乏力為首發癥狀，常被患者忽視，當出現睜眼乏力甚至吞咽困難等嚴重癥狀才就醫。其初始發病多為美容注射后2～3 d，于注射后5～7 d出現嚴重癥狀，這些癥狀需要和重癥肌無力、格林-巴利綜合征、頸椎病、周期性麻痹、腦血管疾病等疾病相鑒別。BTX-A的拮抗劑是抗肉毒毒素血清，我國抗肉毒毒素血清為蘭州生物制品研究所有限責任公司生產的單價A～G型抗肉毒毒素血清，但多用于食源性肉毒毒素中毒的抗毒治療，并且抗肉毒毒素血清亦有發生嚴重急性、遲發性過敏或血清病等風險，在國內抗肉毒毒素血清不作為醫療機構常規藥物配備，臨床使用上受一定限制。為使患者能得到及時有效救治，摸索出針對因注射美容導致BTX-A中毒患者的全身綜合對癥治療方法：①絕對臥床，如果活動過多，乙酰膽堿消耗更多，加重麻痹程度，所以要求患者絕對臥床休息減少耗能。臥床還可避免因復視、眩暈、肌力降低等原因而不慎摔倒造成的二次傷害。因肌力降低，患者呼吸表淺，易出現呼吸道反射減弱，吞咽功能降低甚至不能吞咽，分泌物排出困難，而引起窒息或肺部感染等并發癥，故臥床期間堅持翻身叩背，霧化吸痰，床旁備急救車及氣管切開包等搶救設備；②持續低流量吸氧維持氧飽和度；③飲食以流食或軟食為主，必要時鼻飼營養；④使用促進胃腸蠕動藥物；⑤重癥適當使用激素治療；⑥應用促進神經修復相關藥物；⑦補充能量、維持水電解質平衡；⑧功能康復鍛煉

，呼吸訓練改善通氣血流比例，提高患者排痰能力，防止肺部感染發生；肢體功能康復訓練有助于逐步恢復機體神經功能，防止長時間肢體廢用對后期鍛煉產生的阻礙，有助于改善血液循環，預防肌肉萎縮；⑨心理干預

，美容患者出現并發癥，常伴有創傷應激抑郁綜合征，患者存在憋氣、吞咽困難等表現會加重患者的恐懼狀態，須心理科醫師干預，減輕緊張情緒幫助睡眠，以降低機體耗能，通過心理干預使患者以良好的心理狀態接受康復訓練，有助于發揮正常的心理防御機制，幫助患者調整心理、生理狀態，進而促進疾病恢復。經過上述治療，患者病情得到有效控制并逐漸痊愈。一般治療周期3周左右。

綜上所述，BTX-A中毒患者，在未使用抗肉毒毒素血清治療的前提下，根據患者中毒嚴重程度予以對癥支持治療，預防相應并發癥發生，癥狀均能緩解，治療方便且安全有效。本方案中治療BTX-A中毒的對癥藥物來源方便不受限制，均為各級醫院常規藥物；但是對醫生的臨床經驗要求相對較高，要求醫生在治療前判斷為A型肉毒毒素中毒后再使用上述方案進行治療以防止耽誤病情。

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