血清炎癥因子與難治性支原體肺炎患兒凝血狀態相關性分析

冶雪鳳， 沈 紅， 星學花， 趙春霞， 曹 靜

青海省婦女兒童醫院 內科，青海 西寧810000

肺炎支原體是支原體肺炎的病原體，其誘發肺炎在兒童社區獲得性肺炎中占比10% ~40%，傳統多認為支原體肺炎病情輕，且具有自限性。 近年來，部分患者表現出病情重、病程長、預后差等特點。 經大環內酯類藥物正規治療7 d 及以上，臨床癥狀和肺部影像學加重，仍持續發熱，病情難以獲得緩解者，被稱為難治性支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)[1]。 目前，RMPP 缺乏特異性診斷方法，僅依賴臨床癥狀、肺部影像學變化，存在診斷延遲問題，增加了閉塞性支氣管炎、肺栓塞、多器官功能障礙綜合征等肺內外嚴重并發癥發生風險，因此早期識別對RMPP 至關重要[2]。 有研究發現，RMPP 病情進展過程中，存在多種炎癥因子，其介導炎癥反應成為肺損傷的重要誘因[3]。 炎癥反應失控可造成血管通透性增加與微血管血栓形成，凝血狀態與炎癥反應間可能存在級聯擴大交互作用[4-5]。 本研究旨在探討血清炎癥因子與RMPP 患兒凝血狀態的相關性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取青海省婦女兒童醫院自2017 年5 月至2019 年3 月收治的96 例支原體肺炎患兒為研究對象。納入標準:符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015 年版)》[6]中支原體肺炎診斷標準；患兒及家屬依從性良好。 排除標準:合并自身免疫疾病者；支氣管哮喘者；肺結核者；伴有造血功能障礙者；合并細菌、真菌感染者；存在先天性心臟病者。 根據病情嚴重程度將其分為RMPP 組(病程＞7 d，大環內酯類藥物治療效果不良)與普通組(病程≤7 d，大環內酯類藥物治療后基本痊愈)，每組各48 例。另選取同期于我院兒童保健門診健康查體的48 例兒童為健康組。 健康組:男性23 例，女性25 例；年齡2 ~12 歲，平均年齡(5.05 ±1.47)歲。 普通組:男性27 例，女性21 例；年齡1 ~12 歲，平均年齡(4.98 ±1.96)歲。 RMPP 組:男性22 例，女性26 例；年齡1 ~11 歲，平均年齡(5.16 ±2.05)歲。 3 組一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。 所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有研究對象均采集全血標本2 ml。 1 ml標本以3 000 r/min 離心10 min 后，分離血清，保存于-20℃下用于血清炎癥因子檢測；1 ml 置于真空抗凝采血管中，分離血漿，用于凝血功能檢測。 通過流式熒光法檢測血清白細胞介素(interleukin，IL)-2、IL-6、IL-8、IL-10、C 反應蛋白(Creactive protein，CRP)水平。 采用免疫比濁法測定血漿D-二聚體(D-dimer，D-D)水平。 應用全自動血凝儀檢測纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)水平。 應用全自動血細胞分析儀檢測血小板(platelet，PLT)水平。

1.3 觀察指標 記錄并比較3 組血清炎癥因子(IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、CRP)與凝血功能指標(FIB、APTT、PT、D-D、PLT)水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行處理。 計量資料用均數±標準差(ˉx±s)表示，組間比較采用t 檢驗。 計數資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。 采用Spearman 檢驗分析血清炎癥因子與RMPP 患兒凝血功能指標的相關性。 采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評估FIB、APTT、PT、D-D 對RMPP 的預測效能。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組血清炎癥因子比較 3 組IL-2、IL-10 比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05)。 RMPP 組IL-6、IL-8、CRP 均高于普通組、健康組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)；普通組IL-6、IL-8、CRP 均高于健康組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。 見表1。

2.2 3 組凝血功能指標比較 RMPP 組FIB、D-D、PLT 均高于普通組、健康組，APTT、PT 低于普通組、健康組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)；普通組、健康組FIB、APTT、PT、D-D、PLT 比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05)。 見表2。

2.3 相關性分析 Spearman相關性分析顯示，FIB、D-D與IL-6、IL-8、CRP 均呈正相關(P ＜0.05)，APTT、PT 與IL-6、IL-8、CRP 均呈負相關(P ＜0.05)。 PLT 與IL-6、IL-8、CRP 均無相關性(P ＞0.05)。 見表3。

表1 3 組血清炎癥因子比較(ˉx±s)

表2 3 組凝血功能指標比較(ˉx±s)

2. 4 FIB、APTT、PT、D-D對RMPP預測效能比較 ROC曲線顯示，D-D ROC 曲線下面積(area under the curve，AUC)大于FIB、APTT、PT，D-D 截斷值為0.42 mg/L，敏 感度為72.26%，特異度為75.83%，預測價值最高。 FIB、APTT、PT、D-D 對RMPP 預測效能見圖1、表4。

表3 血清炎癥因子與RMPP 患兒凝血功能指標相關性分析

3 討論

近年來，RMPP 發病率呈遞增趨勢，成為學齡兒童常見疾病類型之一，肺內外并發癥呈現多樣化，臨床治療難度較大[7]。 RMPP 引起肺內并發癥主要包括肺不張、胸腔積液等，肺外并發癥有肝功能損害、腦膜炎、心肌炎等。 由于肺內并發癥位于RMPP 原發病位，易受到重視并得到恰當處理。肺外并發癥易被忽視，成為影響患兒預后重要因素[8-11]。

圖1 FIB、APTT、PT、D-D 預測RMPP 的ROC 曲線

本研究發現，RMPP 組FIB、D-D、PLT 均高于普通組、健康組，APTT、PT 低于普通組、健康組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。 這表明，RMPP 患兒機體凝血狀態異常，處于高凝狀態，檢測凝血功能指標可能有助于區分鑒別普通肺炎與RMPP。 正常情況下，血液促凝與抗凝系統處于動態平衡。 發生RMPP 后，大量入血的支原體可直接損傷血管內皮細胞，激活機體促凝系統，以便血管內皮細胞修復。 血小板在血管損傷部位活化，介導凝血酶激活與FIB 轉化，促進纖維蛋白網絡形成，在一定條件下，這種反應失控時，即誘發高凝狀態，甚至是血栓形成[12]。 因此，通過檢測凝血功能指標，可指導臨床對RMPP 進行干預，以預防嚴重血栓類事件的發生。

表4 FIB、APTT、PT、D-D 對RMPP 預測效能比較

有研究發現，當支原體侵蝕機體時可激活免疫系統，產生大量炎性介質，引起肺部損傷[13]。 IL-6 是參與免疫和炎癥反應的重要細胞因子，當感染與炎癥發生后，IL-6 在危重患者中可持續長時間高水平表達[14]。 李俊梅等[15]研究顯示，與普通肺炎患兒相比，RMPP 患兒IL-6 水平明顯較高。IL-8 是趨化因子家族細胞因子之一，可通過趨化中性粒細胞調節炎癥反應[16]。 管敏昌等[17]指出，RMPP 患兒肺泡灌洗液中IL-8 水平與療效呈顯著正相關，可用于病情與療效評估。 CRP 為感染性疾病敏感性較高的指標之一，感染發生后其水平可明顯升高，與感染嚴重程度成正比[18]。 熊維等[19]指出，RMPP 患兒血清CRP 水平明顯高于健康體檢兒童。 本研究結果顯示，RMPP 組IL-6、IL-8、CRP 均高于普通組、健康組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)；普通組IL-6、IL-8、CRP 均高于健康組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。 這提示，血清IL-6、IL-8、CRP 均可用于支原體肺炎診斷。

有研究顯示，血清炎癥因子可對血管內皮造成損傷，再次介導血小板在血管損傷部位活化，加重機體高凝狀態，血清炎癥因子可能與RMPP 患兒凝血狀態有關[20]。 本研究采用Spearman 檢驗進行相關性分析發現，FIB、D-D 與IL-6、IL-8、CRP 均呈正相關(P ＜0.05)，APTT、PT 與IL-6、IL-8、CRP 均呈負相關(P ＜0.05)。 這一結果證實:血清炎癥因子與RMPP 患兒凝血狀態間存在級聯擴大交互作用，檢測血清炎癥因子、凝血功能指標有助于評估患兒病情變化。 ROC曲線顯示，D-D 的AUC 大于FIB、APTT、PT，D-D 截斷值為0.42 mg/L，敏感度為72.26%，特異度為75.83%。 提示檢測患兒凝血功能指標可預測RMPP 的發生風險，從而指導臨床進行相關干預。

綜上所述，RMPP 患兒機體存在明顯炎癥反應，并處于高凝狀態，FIB、D-D 與IL-6、IL-8、CRP 均呈正相關，APTT、PT與IL-6、IL-8、CRP 均呈負相關，檢測凝血功能指標可預測RMPP 的發生風險，從而指導臨床進行相關干預。 但本研究樣本量較少，無法完全排除混雜因素影響，有待后續進一步探討。