喉罩七氟烷聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在兒童上肢骨折手術中對炎癥和應激水平的影響*

劉雨梅,李 立，張奉超，丁洋子

(徐州醫(yī)科大學附屬徐州兒童醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221006)

目前，通過手術進行復位和固定是兒童上肢骨折的常用治療方法，盡管較短的手術時間大大降低了對肌肉松弛度的要求，但兒童的配合程度和耐受性較差，而手術操作需在絕對鎮(zhèn)靜和充分鎮(zhèn)痛中進行，因此術中采取有效的麻醉方法至關重要[1]。作為一種具有確切效果的吸入型麻醉誘導和維持藥物，七氟烷對呼吸道刺激小，常通過喉罩吸入被廣泛應用于兒童上肢手術的麻醉[2-3]。然而，骨折局部本身存在不同程度的創(chuàng)傷疼痛，加之手術中牽拉，導致局部創(chuàng)傷疼痛加重，進而對術中麻醉的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生影響[4-5]。作為一種上肢手術常用的局部阻滯麻醉方法，臂叢神經(jīng)阻滯能通過將上肢感覺運動神經(jīng)和交感神經(jīng)進行阻斷以達到局部鎮(zhèn)痛的效果[6-7]。目前，少見關于兒童上肢骨折手術中聯(lián)合使用喉罩七氟烷全身麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的報道。本研究將喉罩七氟烷全身麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合使用于兒童上肢骨折手術中，觀察其對機體炎癥和應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018-2019年因上肢骨折擇期行手術治療的患兒86例，根據(jù)麻醉方式不同分為對照組和聯(lián)合組，每組43例。對照組：男24例，女19例；年齡3～10歲，平均(7.49±1.50)歲；身高86～125 cm，平均(104.12±14.27)cm；體重13～28 kg，平均(23.96±8.41)kg；骨折部位：肱骨髁上20例，上臂11例，尺橈骨12例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級：Ⅰ級40例，Ⅱ級3例。聯(lián)合組：男26例，女17例；年齡3～11歲，平均(7.52±1.53)歲；身高85～124 cm，平均(103.85±14.21)cm；體重14～28 kg，平均(24.07±8.39)kg；骨折部位：肱骨髁上21例，上臂8例，尺橈骨14例；ASA評級：Ⅰ級41例，Ⅱ級2例。納入標準：(1)符合上肢骨折的診斷和手術治療指征[8]；(2)年齡 3～12 歲；(3)ASA評級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)患兒家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)心、肝、腎等重要臟器功能障礙；(2)合并喉罩禁忌證和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證；(3)合并氣道異常或上呼吸道感染；(4)合并自身免疫性疾病、精神疾病；(5)凝血功能障礙；(6)對手術治療或麻醉不耐受；(7)對麻醉藥物或手術中使用的其他藥物過敏；(8)營養(yǎng)不良或過度肥胖；(9)術前服用非甾體類或阿片類鎮(zhèn)痛藥。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。兩組患兒性別、年齡、身高、體重、骨折部位及ASA評級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患兒術前常規(guī)禁食禁水，入室后連接監(jiān)護儀對患兒生命體征全面監(jiān)測。對照組僅接受喉罩七氟烷全身麻醉，面罩保持半緊閉狀態(tài)，以氧流量為4～5 L/min持續(xù)吸入6%～9%的七氟烷進行麻醉誘導，待下頜關節(jié)較松弛后即可放置喉罩，之后以氧流量1 L/min吸入3%～4%的七氟烷。聯(lián)合組在接受喉罩七氟烷全身麻醉基礎上輔助臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，七氟烷誘導和維持麻醉方法同對照組，麻醉起效后，經(jīng)超聲引導行臂叢神經(jīng)穿刺，成功后以0.8 mL/kg注入0.22%的羅哌卡因+1.0%利多卡因。兩組術中均以瑞芬太尼維持麻醉。術畢停藥，待患兒脫氧后生命指征平穩(wěn)，血氧飽和度不低于96%且能睜眼后，拔除喉罩即可。

1.3 觀察指標

(1)記錄麻醉起效時間、手術時間、蘇醒時間、疼痛出現(xiàn)時間及不良反應發(fā)生情況。(2)于術后4 h、8 h及12 h，采用視覺模擬評分法(VAS評分)評價患兒疼痛程度，分數(shù)越高，疼痛越嚴重。(3)于術前、術后當天及術后第3天，采集患兒空腹肘靜脈血1～3 mL，離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素 1β(IL-1β)、白細胞介素 10(IL-10)、C 反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、腎上腺素(E)及去甲腎上腺素(NE)水平，采用電化學發(fā)光法檢測皮質醇(Cor)和胰島素(Ins)水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患兒手術和麻醉情況比較

兩組麻醉起效時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組比較，聯(lián)合組手術時間和蘇醒時間短，疼痛出現(xiàn)時間晚，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒手術和麻醉情況比較

2.2 兩組患兒不良反應發(fā)生情況比較

聯(lián)合組不良反應發(fā)生率較對照組低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患兒疼痛程度比較

術后4 h、8 h及12 h，聯(lián)合組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒疼痛程度比較

2.4 兩組患兒炎癥因子水平比較

術前兩組患兒IL-1β、IL-10、CRP及TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后當天和術后第3天，聯(lián)合組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒炎癥因子水平比較

組別nCRP(μg/mL)術前術后當天術后第3天TNF-α(pg/mL)術前術后當天術后第3天對照組434.67±0.7310.36±1.928.43±1.2720.54±3.1151.28±6.7932.45±4.63聯(lián)合組434.59±0.667.85±1.045.79±0.8119.86±3.0733.67±4.8121.72±3.38t0.5337.53811.4931.02013.87812.274P0.595<0.001<0.0010.310<0.001<0.001

2.5 兩組患兒應激激素水平比較

術前兩組患兒E、NE、Cor及Ins水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后當天和術后第3天，聯(lián)合組低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒應激激素水平比較

組別nCor(pg/mL)術前術后當天術后第3天Ins (U/mL)術前術后當天術后第3天對照組43214.72±23.64269.54±30.81231.47±25.686.83±0.8113.65±1.7810.26±1.53聯(lián)合組43215.19±23.75223.78±24.96185.62±20.736.68±0.759.17±1.027.39±0.85t0.0927.5689.1100.89114.32010.753P0.927<0.001<0.0010.375<0.001<0.001

3 討 論

盡管兒童上肢骨折手術所需時間較短，對肌肉松弛度的要求較低，但兒童存在配合度低、耐受性差的特點，給手術操作增加了難度，從而對手術麻醉中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果提高了要求。近年來，喉罩作為一種新型麻醉器具被廣泛應用于臨床手術中，它將氣管導管和面罩的優(yōu)點集為一體，相比傳統(tǒng)氣管導管，操作簡單迅速、對體位要求較低、無須顯露聲門及對咽部黏膜刺激小是其優(yōu)勢[9-10]。七氟烷則是喉罩麻醉常用的吸入型藥物，具有血氣分配系數(shù)低、麻醉維持可控性強及停藥后蘇醒快的優(yōu)勢，然而文獻報道，單獨使用喉罩七氟烷全身麻醉難以達到理想的局部鎮(zhèn)痛效果[11-12]。將局部麻醉藥物直接注入臂叢神經(jīng)干周圍，從而對臂叢神經(jīng)所支配區(qū)域的神經(jīng)傳導產(chǎn)生一定的阻滯，有效抑制局部疼痛，即為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[13-14]。隨著超聲、神經(jīng)刺激儀的廣泛應用，解決了其穿刺角度和深度不易掌握的難題，使其操作簡單易行，安全性高，然而小兒配合性較差，增加了麻醉和手術操作的難度[15]。因此，本研究將二者優(yōu)點充分結合，在喉罩七氟烷全身麻醉起效后，再輔助超聲引導行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，這樣既解決了小兒配合程度低，難以操作的問題，又能取得良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。

有學者認為，喉罩七氟烷全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在將手術部位神經(jīng)傳導阻斷的同時，使吸入的七氟烷濃度有效降低，以達到絕對鎮(zhèn)靜和充分鎮(zhèn)痛的效果，降低患兒術中、術后風險，避免躁動，縮短術后蘇醒時間[16]。本研究結果顯示喉罩七氟烷全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉既能延長鎮(zhèn)痛作用時間，明顯減輕疼痛程度，又能迅速蘇醒，利于手術操作，節(jié)省手術時間，未導致不良反應增加，與上述觀點一致。骨折作為一種伴發(fā)局部疼痛的損傷，本身會導致機體發(fā)生炎性反應，麻醉和手術創(chuàng)傷則進一步加重炎癥級聯(lián)反應，引發(fā)多種活性炎癥細胞因子的大量合成和釋放。IL-1β和TNF-α在炎性反應過程中發(fā)揮促炎活性，誘導肝細胞產(chǎn)生CRP，IL-10是抑炎活性細胞因子，這些細胞因子的表達水平均與炎性反應的激活程度有關[17-19]。本研究中，聯(lián)合組患兒術后當天及術后第3天的炎癥因子水平均明顯低于對照組，與王文凱等[20]報道相符，表明在兒童上肢骨折手術中，喉罩七氟烷全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉較單用喉罩七氟烷全身麻醉能進一步抑制炎性反應的激活，降低炎癥因子的分泌和釋放。

多種內分泌激素合成和分泌的改變是應激反應發(fā)生的重要表現(xiàn)，作為機體參與應激反應最重要的內分泌腺體，腎上腺發(fā)揮重要作用，當下丘腦-垂體-腎上腺皮質和交感-腎上腺髓質兩大系統(tǒng)被傳至神經(jīng)中樞的傷害性信號刺激后，腎上腺皮質和髓質的內分泌功能明顯增強。髓質內E和NE的合成和分泌隨交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮而增加，之后進入血液循環(huán)并促進血管收縮，造成血流動力學波動[21]。腎上腺皮質合成、分泌的Cor在增強機體對創(chuàng)傷應激耐受能力的同時，還能增強糖異生、糖原分解并給機體的高代謝提供能量，然而，Ins在糖異生和糖原分解增強時通過代償性分泌增加而使機體血糖水平維持平穩(wěn)狀態(tài)[22]。本研究結果表明，兒童上肢骨折手術中采用喉罩七氟烷全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉能有效抑制機體應激反應，與TERBLANCHE 等[23]的研究一致。分析原因，骨折本身造成局部不同程度的創(chuàng)傷和疼痛，手術操作和牽拉則會使創(chuàng)傷和疼痛進一步加重，聯(lián)合麻醉既能實現(xiàn)全身麻醉又能明顯抑制局部疼痛，減少了因疼痛造成的炎性和應激反應，從而滿足絕對鎮(zhèn)靜和充分鎮(zhèn)痛的要求，保證手術的順利實施。

綜上所述，喉罩七氟烷全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯可應用于兒童上肢骨折手術，患兒蘇醒快，不良反應發(fā)生率未增加，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好，炎性和應激反應水平低，有望成為臨床上兒童上肢骨折手術中較理想的麻醉方法。本研究存在一定的局限性，研究為單中心研究且樣本量不夠大，可能導致結果出現(xiàn)偏倚，今后將開展多中心、大樣本量研究，為兒童上肢骨折手術中麻醉方式的選擇提供更加可靠的依據(jù)。