TI-RADS 4a級(jí)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別的預(yù)測(cè)指標(biāo)研究*

王 銳，劉書先，胡知齊，吳文周

(安徽省第二人民醫(yī)院普外科，合肥 230032)

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的甲狀腺疾病之一，少數(shù)為惡性結(jié)節(jié)[1]，惡性結(jié)節(jié)一旦延誤診治出現(xiàn)轉(zhuǎn)移進(jìn)展，其預(yù)后往往相對(duì)較差，所以甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別是其診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，細(xì)針穿刺細(xì)胞分子診斷[2-3]、甲狀腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)評(píng)分(TI-RADS)[4-5]、炎癥細(xì)胞指標(biāo)、促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)和抗甲狀腺自身抗體及血清白蛋白等指標(biāo)[6-10]對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷都有一些價(jià)值，TI-RADS因簡(jiǎn)單易行最受臨床醫(yī)生歡迎。對(duì)于TI-RADS 4a級(jí)甲狀腺結(jié)節(jié)，多數(shù)情況下外科醫(yī)生建議行甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)[11]或甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)活檢，5%～10%為惡性[12]。本文旨在對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者的臨床和檢驗(yàn)資料進(jìn)行對(duì)比分析，尋找獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)輔助臨床醫(yī)生初步鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2020年5月本院普外科診治的91例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象,男22例，女69例，年齡17～83歲，平均(48.58±13.44)歲，依據(jù)術(shù)后病理結(jié)果分為良性組(n=39)和惡性組(n=52)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)評(píng)估為TI-RADS 4a級(jí)；(2)患者行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療(包括甲狀腺部分切除、甲狀腺腺葉切除和甲狀腺癌根治術(shù))；(3)臨床、實(shí)驗(yàn)室及病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并甲狀腺功能亢進(jìn)；(2)存在影響血細(xì)胞計(jì)數(shù)的基礎(chǔ)疾病，如血液系統(tǒng)疾病或脾臟功能亢進(jìn)等。本回顧性研究未涉及倫理方面問(wèn)題，已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

獲取患者的臨床資料，如性別、年齡，記錄相應(yīng)的術(shù)前檢驗(yàn)資料，如TSH、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(neutrophil，N)、血小板計(jì)數(shù)(platelet，P)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte，L)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(monocyte，M)及血清白蛋白(serum albumin，ALB)，分別計(jì)算出N/L(NLR)、P/L(PLR)及L/M(LMR)，初步排除無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值指標(biāo)。利用多因素二元logistic回歸分析獲取獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)；將獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行綜合計(jì)算得出聯(lián)合預(yù)測(cè)概率值；繪制各獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)及聯(lián)合預(yù)測(cè)概率值的受試者工作特征(ROC)曲線，取得各獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)及聯(lián)合預(yù)測(cè)的截?cái)嘀?cut-off值)；聯(lián)合各截?cái)嘀稻C合分析甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，同甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)論行一致性檢驗(yàn)(Kappa 檢驗(yàn))，評(píng)估其預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、PLR、TSH及ALB水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 多因素二元logistic回歸分析預(yù)測(cè)指標(biāo)

年齡、TSH及ALB為獨(dú)立預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的指標(biāo)(P<0.05)，并構(gòu)建回歸方程為Y=—0.092年齡+0.522TSH-0.163ALB+8.409，見(jiàn)表2。

表2 多因素二元logistic回歸分析獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)

2.3 年齡、TSH、ALB及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的ROC曲線

TSH、ALB、年齡及聯(lián)合預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.752、0.659、0.743及0.868，見(jiàn)圖1、表3。

表3 年齡、ALB、TSH及聯(lián)合預(yù)測(cè)模型診斷性能

圖1 年齡、ALB、TSH及聯(lián)合預(yù)測(cè)模型診斷的ROC曲線

2.4 年齡、TSH、ALB及聯(lián)合預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的一致性檢驗(yàn)

由ROC曲線計(jì)算出年齡、ALB及TSH三者截?cái)嘀狄来螢?6.5歲、41.05 g/L、1.545 mIU/L；三者聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的截?cái)嘀禐?.570，聯(lián)合預(yù)測(cè)結(jié)論同甲狀腺結(jié)節(jié)病理診斷具有中等一致性(kappa=0.625，P<0.001),見(jiàn)表4。

表4 預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的一致性檢驗(yàn)(n)

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)如何是外科醫(yī)生經(jīng)常面臨的問(wèn)題，客觀判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)才能向患者提供有價(jià)值的治療建議。目前甲狀腺外科醫(yī)生基本上依靠患者臨床表現(xiàn)、B超[13]、FNA、術(shù)中快速冰凍切片及術(shù)后常規(guī)病理來(lái)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)[14]。近年來(lái)出現(xiàn)了TI-RADS 分級(jí)系統(tǒng)，該系統(tǒng)能夠讓外科醫(yī)生客觀地了解甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)概率[4-5]，依照該系統(tǒng)分析，TI-RADS 4a級(jí)甲狀腺結(jié)節(jié)5%～10%為惡性，多數(shù)為良性。然而，在臨床上為避免漏診，這類患者往往被建議行FNA或活檢病理診斷，造成甲狀腺結(jié)節(jié)過(guò)度診治的現(xiàn)象。為了避免這種現(xiàn)象出現(xiàn)，越來(lái)越多的學(xué)者也開(kāi)始專注甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別的研究，如炎癥細(xì)胞指標(biāo)[6-8]、TSH[9]、ALB[10]、細(xì)胞分子診斷[15-16]、血清代謝分析[17]等，這些研究具有一定價(jià)值，但研究?jī)?nèi)容較為分散，不利于外科醫(yī)生更好地用來(lái)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。

本文通過(guò)91例TI-RADS 4a級(jí)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床、病理及術(shù)前實(shí)驗(yàn)室資料統(tǒng)計(jì)分析得出，性別、NLR、PLR及LMR均無(wú)法獨(dú)立預(yù)測(cè)TI-RADS 4a級(jí)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，而TSH、ALB及年齡均為獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)(P<0.05)，且TSH值越大、ALB值越小、年齡越小，提示甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性可能越大。三者聯(lián)合分析，與病理診斷有中等一致性(kappa=0.625)，對(duì)TI-RADS 4a級(jí)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)具有預(yù)測(cè)價(jià)值。TSH是促進(jìn)甲狀腺合成和釋放甲狀腺激素的上游因子，其值異常增高一方面說(shuō)明正常甲狀腺組織合成甲狀腺激素的能力下降；另一方面提示甲狀腺內(nèi)部產(chǎn)生有需要它維持生長(zhǎng)的新生物，結(jié)合分化型甲狀腺癌術(shù)后抑制TSH治療能改善預(yù)后分析，不難得出TSH同甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)系，即其值越大，甲狀腺結(jié)節(jié)惡性可能越大，這同既往研究結(jié)論一致[11]。ALB是人體重要營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，惡性腫瘤作為一種消耗性疾病，有引起ALB值下降的可能，已有研究[10]表明其值下降對(duì)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)測(cè)具有價(jià)值，本研究亦有此結(jié)論。年齡是甲狀腺惡性腫瘤預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)分層因素，年齡越大預(yù)后越差，但這并不等于對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的預(yù)測(cè)，KIKUCHI等[18]在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病年齡研究中發(fā)現(xiàn)，年輕患者的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性概率較年長(zhǎng)者高，與本研究結(jié)論相似。聯(lián)合3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)初步判斷有價(jià)值，能夠協(xié)助判斷哪些甲狀腺結(jié)節(jié)需進(jìn)一步行FNA或手術(shù)活檢，預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)的過(guò)度診治，并且3項(xiàng)指標(biāo)簡(jiǎn)單易取，不增加患者痛苦，不加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

由于本研究樣本量有限，且只針對(duì)TI-RADS 4a級(jí)甲狀腺結(jié)節(jié)，未對(duì)其他分級(jí)的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行研究，結(jié)論說(shuō)服力相對(duì)有限。綜上所述，TSH、ALB聯(lián)合年齡對(duì)TI-RADS 4a級(jí)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。