女性非阻塞性冠狀動脈疾病胸痛患者冠狀動脈血流儲備與QTc延長的相關性研究

王一凡，張 健

(泰達國際心血管病醫院心內科，天津 300457)

非阻塞性冠狀動脈疾病(NOCA)多發于女性患者[1]。PET/CT是冠狀動脈血流儲備(coronary flow reserve,CFR)無創測量的“金標準”[2]。在排除心外膜冠狀動脈血管明顯狹窄的情況下，CFR可代表冠狀動脈微血管功能狀態，用來診斷冠狀動脈微血管疾病(CMVD)[3]。按心率校正的QT間期(QTc)是近年來研究較多的心電圖心室復極指標，可有效反映冠心病患者急性心肌缺血的變化[4]。然而，與CMVD相關的慢性缺血對心室復極的影響相關研究較少。本研究以女性NOCA胸痛患者為研究對象，分析CFR與QTc延長的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2021年5月于本院就診的女性患者為研究對象。入選標準：(1)有典型或不典型胸痛癥狀或胸悶、呼吸困難等；(2)具備陰性的冠狀動脈造影(coronary artery angiography,CAG)資料，結果示冠狀動脈及其主要分支無狹窄或無明顯狹窄(狹窄程度<50%)；(3)具備合格的PET/CT測定CFR資料，與CAG間隔時間不超過3個月。排除標準：(1)既往行冠狀動脈支架植入術或冠狀動脈搭橋術；(2)既往有陳舊性心肌梗死、心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌炎及不明原因心力衰竭病史；(3)有三磷酸腺苷或腺苷應用禁忌證；(4)含碘造影劑過敏；(5)合并近期感染、腫瘤或血液、免疫系統疾病；(6)既往有腎炎、腎病綜合征；(7)顯像失敗；(8)心房顫動、室內傳導阻滯、植入起搏器、口服影響QTc藥物。本研究經醫院倫理委員會批準(2019-1126-4)，因為回顧性研究，免簽知情同意書。按照CMVD的診斷標準[2]將患者分為CMVD組和對照組。

1.2 方法

1.2.1臨床數據收集

采集患者個體特征資料，如年齡、體重指數(BMI)、高血壓、糖尿病、血糖、血脂、血鉀、吸煙史、口服藥物情況等。

1.2.2心電圖檢查和測量

所有患者入院后均進行心電圖檢查，采用SE-1201型12導聯自動分析心電圖機(深圳理邦精密儀器有限公司)，走紙速度25 mm/s，檢查過程嚴格按照操作規范進行。檢查過程中保持基線平穩，每個導聯記錄至少3個完整的心電周期。使用數字化心電信息管理系統(北京嘉和美康信息技術有限公司)測量QTc平均值，QTc為QRS波起始到T波降支最大斜率的切線與等電位線的交匯處的時間。采用Bazett公式校正數據獲取QTc，QTc>440 ms定義為QTc延長[5]。

1.2.3CAG檢查

由經驗豐富的心內科介入醫師操作。常規消毒鋪巾后，局部麻醉下穿刺患者右側或左側橈動脈，按照常規方法行CAG檢查。CAG圖像均由專業的術者閱讀，并判斷是否存在直徑狹窄≥50%的病變。

1.2.4PET/CT定量心肌血流分析

依據參考文獻[6]，所有患者行PET/CT顯像前停用血管活性藥物、鈣離子拮抗劑、腺苷類藥物、茶堿類藥物、咖啡類飲料至少24 h。一日法行靜息和腺苷三磷酸(ATP)負荷顯像，檢查設備為GE Discovery Elite PET/CT儀(NM690，美國GE公司)，示蹤劑使用13 N-NH3·H2O，圖像處理軟件為Q.PET+QPS+QGS(美國Cedars Sinai醫學中心)，通過心肌藥物代謝模型，獲得靜息和負荷條件下左心室各血管分區及整體心肌血流量和心肌灌注顯像圖像，進而獲得相應的CFR值。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較

共入選女性患者130例，對照組69例，CMVD組61例。兩組年齡，TC、TG、HDL-C水平,吸煙、高血壓、糖尿病、口服藥物比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。CMVD組BMI、LDL-C水平高于對照組，CFR明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組心電圖指標比較

兩組心率、PR間期、QRS波間期比較差異無統計學意義(P>0.05)。CMVD組QTc(430.9±18.3)ms明顯高于對照組(419.7±21.9)ms(P<0.01)，QTc延長者比例高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組心電圖相關指標比較

2.3 CFR與QTc延長的相關性

經年齡校正，CFR與QTc延長呈負相關，CFR每增加0.5，減少QTc延長的OR為0.599(95%CI:0.416～0.863，P<0.05)；增加BMI、LDL-C進行校正，OR為0.652(95%CI:0.445～0.956，P<0.05)；進一步增加血鉀、糖尿病、吸煙、高血壓校正，OR為0.619(95%CI:0.416～0.920，P<0.05)，見表3。在模型2和模型3中，LDL-C均與QTc延長呈正相關(P<0.05)，見表4。

表3 CFR與QTc延長的logistic回歸分析

表4 LDL-C與QTc延長的logistic回歸分析

3 討 論

CMVD是由于內皮細胞和平滑肌細胞功能障礙而導致冠狀動脈微循環功能和結構異常，引發心肌缺血和心絞痛[7]。有研究[8]證實，CMVD與心肌梗死、心力衰竭、心絞痛及死亡等心血管事件的發生明顯相關。QTc包括心室除極和復極時間，代表心室去極化和復極化過程的總時程。但QTc易受心率影響，故本研究將QTc作為研究指標。據報道[5]，QTc延長與致死性心律失常、缺血性心臟病或梗死后猝死密切相關。故研究CFR與QTc延長的關系有重要意義。SARA等[9]證實NOCA患者中，冠狀動脈微血管功能障礙與基線QTc延長相關，但經過性別校正后女性組的相關性減弱，分析原因可能為研究人群中女性低CFR組與對照組心率差異較大導致。本研究中CMVD組與對照組心率比較差異無統計學意義，但QTc延長約11 ms[(430.9±18.3) msvs.(419.7±21.9)ms]，這與DOSE等[10]的研究結果相類似。QTc延長可能由于心肌正常灌注區和缺血區之間存在復極化差異導致，反映了CMVD慢性缺血的存在。

本研究提示LDL-C與QTc延長相關，為QTc延長的危險因素。LDL-C是心血管發病率和死亡率的最重要的可逆危險因素之一。KAUFFMAN等[11]研究表明，在高膽固醇血癥患者中，LDL-C與CFR呈負相關，認為LDL-C誘導的CMVD可能在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及其并發癥的發病機制中發揮重要作用。MANGIACAPRA等[12]發現血清膽固醇水平與CMVD之間存在明顯相關性。MAYALA等[13]研究表明LDL-C是CMVD疾病進展的重要預測因子。

大樣本人群的長期隨訪證明[14-15]，CMVD患者的全因死亡率和主要心血管事件發生率明顯高于對照人群。QTc延長可能為解釋CMVD患者不良心血管事件提供了依據，但本研究樣本量較小，且為單中心研究，尚需要進一步研究和隨訪。

綜上所述，女性NOCA胸痛患者QTc延長，CFR降低和LDL-C升高是QTc延長的危險因素。臨床工作中對于QTc延長的女性NOCA胸痛患者，應加強LDL-C的管理。