踝三針聯合運動想象療法對腦卒中后踝關節功能的影響

蔣圓艷，徐亞琴，婁玲娣

(浙江省人民醫院康復中心/康復醫學科，杭州 310014)

腦卒中致殘率較高，研究報道腦卒中后大約有72%的患者會遺留不同程度的下肢功能障礙，尤其是踝關節功能障礙，對患者的康復和日常生活造成嚴重影響[1]。大量研究已證明踝三針對中風后足內翻、足下垂具有一定的治療作用，但是腦卒中患者還存在踝關節周圍肌肉力量的下降，踝三針療法對此的改善程度有限[2]。國內有研究表明運動想象(motor imagery,MI)療法可以改善腦卒中后偏癱患者的運動功能，特別是對于那些疾病早期還不能接受主動運動訓練的患者[3]，但該類患者可以進行MI治療。因此，本研究探討踝三針聯合MI療法對腦卒中后踝關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018-2019年在本院住院的腦卒中恢復期患者153例，根據納入和排除標準，按照性別分布基本相同、年齡相近、病程、癱瘓側別等條件，篩選出90例患者，分為踝三針組、MI組和聯合組，每組30例。納入標準：(1)符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準，經頭顱MRI或CT檢查證實為腦出血和(或)腦梗死，且為首次發病；(2)神志清，發病后2周；(3)年齡30～70歲；(4)簡明精神狀態量表(MMSE)評分≥24分；(5)下肢Fugl-Meyer評定[4]5～10分；(6)Berg平衡量表<20分；(7)下肢Brunstrom分期[5]在2期以上。排除標準：(1)復發性中風；(2)合并其他心腦血管或者臟器功能嚴重障礙；(3)肢體感覺和運動功能入組前即有障礙；(4)失語癥不能理解配合治療；(5)既往有踝關節疼痛或者其他影響步行能力的疾病，如風濕病、痛風、畸形等。本研究經醫院倫理委員會審查批準(2021QT383)，所有受試者均知情同意。3組患者的年齡、性別、病程、病變性質和癱瘓側別比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

3組患者均接受了常規康復治療，包括良肢位擺放、運動功能訓練、平衡訓練、關節活動度訓練和作業療法訓練等內容，1周治療5 d，每天治療1次，每次30 min，連續治療8周。踝三針組：在常規康復治療基礎上加用踝三針治療，太溪穴與昆侖穴針1.0～1.5寸，針感麻脹至足跟；解溪穴針0.5～0.8寸，針感局部脹發散至趾。1周治療5 d，每天治療1次，每次30 min，連續治療8周。MI組：在常規治療基礎上輔以MI治療，治療時患者取仰臥位，閉眼，全身放松3～5 min后囑其按照指定的任務進行MI訓練，注意力集中在患側踝關節上，盡可能對指定動作形成一個清晰而生動的想象畫面，如“想象你自己的踝關節在做背伸運動”等，間歇進行，共15～20 min；最后5 min囑患者將注意力集中在自己身體及周圍環境，體會身體感覺，然后注意聽周圍的聲音，治療者此時從10倒數到1，在數到1時讓患者睜開雙眼，每次30 min，每天1次，每周5 d，連續治療8周。聯合組：在踝三針治療的基礎上進行MI治療，每次60 min，每天1次，每周5 d，連續治療8周。

1.3 觀察指標

分別于治療前后采用以下量表對治療效應進行評估。伸膝位踝背伸角度測量評估患者踝關節的背伸功能，固定一位資深治療師用踝關節量角器測量，共測量3次，取平均值，正常為背伸20°。下肢Fugl-Meyer量表評價患者下肢的運動功能，共包含17個條目，每項0～2分，總計34分。Berg平衡量表衡量平衡功能[6]，包含14個條目，每項0～4分，總計56分。綜合痙攣(CSS)量表評定患者的踝關節痙攣程度[7]，包括3部分，總分16分，分數越高，痙攣越重。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 各組伸膝位踝背伸角度比較

治療前，3組患者的伸膝位踝背伸角度差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，3組患者的伸膝位踝背伸角度均較治療前有明顯改善，且聯合組改善更明顯(P<0.05)，踝三針組和MI組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組伸膝位踝背伸角度比較

2.2 各組下肢Fugl-Meyer量表評分、Berg平衡量表評分、CSS量表評分比較

治療后，3組患者下肢Fugl-Meyer量表評分、Berg平衡量表評分均較治療前明顯升高，聯合組明顯高于踝三針組和MI組(P<0.05)。踝三針組和MI組患者CSS量表評分均較治療前明顯升高，而聯合組無明顯變化(P>0.05)，聯合組的CSS量表評分明顯低于踝三針組和MI組(P<0.05)，見表3。

表3 各組患者的下肢運動功能和平衡功能比較分)

3 討 論

有研究表明上肢運動功能的恢復程度決定了腦卒中患者的生活自理能力[8]，但腦卒中患者的步行能力和穩定性與踝關節的功能密切相關[9]。因為踝關節是人體承重關節，發揮樞紐作用，踝關節功能障礙對站立、行走、下蹲、跑跳等產生嚴重負面影響，因此踝關節功能障礙的康復是腦卒中全面康復中的重要組成部分[10]。

MI療法通過運用運動意念以重建受損的運動傳導通路，達到改善運動功能的目的，腦損傷早期患者進行MI可以明顯改善缺血半暗帶的再灌注，降低腦卒中的致殘率[11]，因此本研究納入的患者大多在疾病的恢復期。MI療法應用于腦卒中偏癱患者上肢功能障礙的康復研究較多，如MI療法可以提高腦卒中患者日常活動能力[12]，由于MI療法和物理治療刺激通過訓練相同的肌肉以刺激相同的大腦運動功能區，因此結合功能訓練會大大提高腦卒中患者的活動能力[13]。CROSBIE 等[14]在對腦卒中患者進行了上肢描線訓練和手抓握訓練的同時，給予MI療法，發現患者描線和手抓握物品能力得到明顯的提高，盡管很多研究結果支持MI療法應用于腦卒中患者上肢功能障礙的康復，但較少有研究把該療法應用于腦卒中偏癱患者的下肢運動功能障礙。吳亞岑等[15]發現MI療法對偏癱患者的下肢最大負重及步行速度具有一定程度改善效果，但對平衡的效果不明確。這與本研究結果不一致，究其原因，與2個研究所采用的訓練方法不一致有關，因其并沒有強調踝關節的MI訓練，而踝關節功能的恢復是平衡功能提高的關鍵[16]。

解溪、太溪、昆侖三穴臨近于踝關節的周圍，且解溪為足陽明經經穴，為其經氣所行之處,有化濕和通絡利節之用；太溪為足少陰經原穴、輸穴，對踝關節疼痛有效；昆侖為足太陽膀胱經經穴，有祛風通絡，舒筋活血作用。三穴合用，有行氣活血、通絡止痛、祛風化濕的作用，而中風其中一個很重要的病機為風痰痹阻脈絡[17]，因此有理由認為踝三針可以治療腦卒中后踝關節功能障礙。此外，也有研究表明，針刺可通過脊髓初級運動中樞興奮癱瘓側肢體肌肉，防止廢用性萎縮，同時還能反饋性刺激受損部位腦神經，促使半暗帶區腦神經細胞功能恢復[18]。本研究顯示，踝三針組治療后在伸膝狀態下主動踝關節背伸的角度、下肢Fugl-Meyer量表評分、Berg平衡量表評分、CSS量表評分較治療前明顯提高，即踝三針盡管輕度增加了踝關節周圍肌群的肌肉張力，對踝關節的主動活動角度及下肢和平衡功能均有明顯改善。

本研究中的聯合組即是在踝三針治療的基礎上運用MI療法，在針刺的基礎上患者能更加直觀地觀察到MI訓練時所要求的各項動作，可增強患者視覺、感覺信息傳入刺激，促進潛伏通路即休眠突觸活化，有助于神經功能再塑或重建[19]，因此筆者推測踝三針基礎上的MI療法能夠更好地活化踝關節背伸肌而交互抑制跖屈內翻肌群，從而達到改善背伸角度而緩解跖屈內翻肌張力增高的作用。本研究結果顯示，聯合組治療效果明顯優于其他兩組，在改善關節活動度、提高平衡功能和下肢功能的同時，沒有增加踝關節周圍肌群的張力，提示踝三針聯合MI療法在不增加肌肉張力的前提下，對于腦卒中后踝關節功能障礙具有明顯協同效應。