羅哌卡因局部浸潤麻醉對自然分娩后產婦會陰部疼痛鎮痛的效果觀察*

熊 亞，高 憲，朱 圓，王漠然，魯開智，甯交琳

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院麻醉科，重慶 400038)

產科鎮痛的研究多關注于產婦分娩的過程和剖宮產術術后的鎮痛，對于經陰道自然分娩后會陰部外傷性疼痛卻鮮有關注[1]。經陰道自然分娩的產婦大部分都會經歷陰道撕裂或者側切[2]。有研究顯示，不同國家產婦自然分娩過程中會陰側切的比例有所差異，經產婦可以達到43%，初產婦可高達68%[3]。產后會陰部創傷的疼痛，不僅影響產婦早期生活質量[4]，而且對于產婦圍生期心理也產生了嚴重的影響，甚至導致圍生期抑郁癥的發生[5]。隨著現代麻醉學的發展，圍生期多模式的鎮痛為產婦提供了多樣化的選擇，例如椎管內分娩鎮痛、神經阻滯等。但是由于多種原因，部分產婦拒絕使用椎管內分娩鎮痛或有椎管內分娩鎮痛禁忌證。因此，局部浸潤麻醉技術由于操作簡單、經濟等原因被廣泛用于降低會陰修補術或側切引起的疼痛[6]。傳統局部麻醉藥利多卡因鎮痛時間對于陰道分娩后持續的會陰疼痛來說作用時間太短[7]。羅哌卡因局部浸潤麻醉的鎮痛效果在24 h內與布比卡因接近[8]，但羅哌卡因心臟毒性更小，且在一定劑量和濃度范圍內對運動神經的影響更小[9]，已成功地應用于甲狀腺手術[10]、腹腔鏡手術等多種手術的術后鎮痛[11]。然而，由于產婦特殊的生理過程和變化，關于應用羅哌卡因浸潤麻醉對產后會陰部疼痛的鎮痛作用及效果仍有許多未知之處[12]。有研究[13]證實，分別使用0.25%的羅哌卡因100 mg和0.75%的羅哌卡因300 mg用于腔鏡術后鎮痛，二者均于術后20 h內起到良好鎮痛效果，兩組病例術后鎮痛效果相似，增加濃度和劑量其鎮痛效能并未增加。0.75%的鹽酸羅哌卡因和1%的鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉常用于產科手術的鎮痛[14]。因此，本研究采取隨機對照、雙盲的試驗方法，觀察羅哌卡因和利多卡因對于未接受其他分娩鎮痛方式的產婦產后會陰部疼痛的影響，為臨床上該類產婦的分娩后疼痛管理提供更優的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年2月至2017年4月本院經陰道分娩并未接受其他方式分娩鎮痛的足月單胎產婦112例。排除標準:(1)既往局部麻醉藥物過敏史；(2)慢性疼痛正在服用鎮痛藥物；(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分級>Ⅱ級；(4)未能控制的糖尿病、神經系統疾病；(5)產鉗助產，會陰Ⅲ度撕裂；(6)未發生會陰撕裂或者未進行會陰側切的產婦。本研究經醫院倫理委員會審批[2016年科研第(86)號]，通過中國臨床試驗中心注冊(ChiCTR-IPR-16009824)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

入組產婦因個人主觀意愿(如本人不愿意接受椎管內鎮痛)或客觀情況(如椎管內鎮痛禁忌證、不具備神經阻滯條件)未接受其他方式的分娩鎮痛。進入產房后，常規監測無創袖帶壓、心電圖等。按照產科常規進行處理，直至第3產程結束。胎兒娩出后，常規統計新生兒身長、體重、臍靜脈和臍動脈的pH值，1、5、10 min Apgar評分。若第2產程結束后，產婦發生會陰部撕裂或者進行會陰部側切則納入本研究。采用隨機數表方法將入組病例按照1∶1隨機納入羅哌卡因組(R組)和利多卡因組(L組)，每組56例。納入R組的產婦在傷口縫合前5 min[14]采用濃度0.75%的鹽酸羅哌卡因20 mL沿撕裂(切)緣進行局部浸潤麻醉。L組的產婦在傷口縫合前5 min采用1%的鹽酸利多卡因20 mL沿撕裂(切)緣進行局部浸潤麻醉。由指定的研究者(非麻醉醫生)統計局部浸潤麻醉實施后1、2、5、8、10、15、30 min的視覺模擬評分(VAS 評分)。若在修補過程中產婦VAS評分>4分，則再次采用1%鹽酸利多卡因20 mL按照同樣的方法進行局部浸潤麻醉。所有入組產婦由同一麻醉醫生進行局部浸潤麻醉。并且在第3產程結束后1、2、4、8、12、16、24 h對產婦進行VAS評分和滿意度評分，統計利多卡因追補率。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組產婦基本情況

在所有入組產婦中初產婦54例，進行會陰切開術19例。兩組產婦的年齡、體重，第2產程、第3產程血壓、心跳等生命體征，初產婦比例，新生兒體重、身長比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組產婦產后均未發生會陰血腫、傷口感染、異常愈合及延遲愈合等并發癥。產婦在會陰修補術中再次利多卡因浸潤例數，L組多于R組，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組產婦未見局部麻醉藥中毒病例，見表1。

表1 兩組基本資料比較

組別n使用欣母沛(n)縫合時追加利多卡因(n)延遲愈合(n)異常愈合(n)感染(n)血腫(n)R組5612110000L組568150000P0.3240.3701.0001.0001.0001.000

2.2 兩組產婦鎮痛效果比較

R組產婦在局部浸潤麻醉后1 min，產后2、3、4、6 h VAS評分明顯低于L組，差異有統計學意義(P<0.05)。L組VAS評分為0的比率在局部浸潤麻醉后1 min，產后3、4、6 h低于R組(P<0.05)，VAS評分<3分的比率在產后4、6 h明顯低于R組(P<0.05),見表2、3。

表2 兩組產婦注藥后不同時間點VAS評分比較(n)

2.3 兩組產婦產后恢復情況及滿意度比較

R組產婦較L組減輕坐痛、排尿痛和睡眠痛，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。R組產婦對分娩鎮痛的滿意度(評價為非常滿意和滿意)高于L組，L組產婦對分娩鎮痛評價為“一般”的人數明顯高于R組，差異有統計學差異(P<0.05)，見表5。兩組Apgar評分<10分比例，臍動靜脈pH 值、堿剩余(BE)、乳酸(Lac) 、二氧化碳分壓(PaCO2)和血紅蛋白(Hb)水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表3 兩組產婦產后不同時間點VAS評分比較(n)

組別n8 h≥1分≥3分≥6分12 h≥1分≥3分≥6分16 h≥1分≥3分≥6分24 h≥1分≥3分≥6分R組562560329037803661L組56331213511137703560P0.1300.1230.3150.5630.6221.0001.0000.7811.0000.8451.0000.315

表4 兩組產婦產后日常活動VAS評分比較(n)

表5 兩組產婦產后滿意度情況(n)

表6 兩組Apgar評分及動靜脈血氣分析

組別n臍動脈(x±s)Hb(g/dL)PaCO2(mm Hg)臍靜脈(x±s)pH值BE(mmol/L)Lac(mmol/L)Hb(g/dL)PaCO2(mm Hg)R組5616.1±1.553.6±9.87.365±0.055-3.87±2.273.96±1.2116.2±1.537.1±7.4L組5617.1±5.454.3±9.27.356±0.064-2.93±2.793.65±1.3816.3±1.339.8±8.4P0.2580.3660.4280.0540.2070.7560.115

3 討 論

本研究結果顯示，對于自然分娩過程中未采用其他鎮痛方式的產婦，0.75%的鹽酸羅哌卡因局部浸潤麻醉可以為產婦提供更滿意的鎮痛體驗，保證產婦的產后生活質量。0.75%鹽酸羅哌卡因對會陰修補及分娩后引起的疼痛緩解，其起效時間明顯快于利多卡因。R組產婦VAS評分在局部浸潤麻醉后1 min，產后2、3、4和6 h明顯低于L組。注藥后1 min R組無痛率明顯高于L組。這是首次報道0.75%的鹽酸羅哌卡因在針對經陰道自然分娩后會陰部外傷性疼痛(包括會陰撕裂和會陰側切)實施區域浸潤麻醉的起效時間短于1%的鹽酸利多卡因。但不確定鹽酸羅哌卡因起效時間快于鹽酸利多卡因是否具有組織特異性。

對產婦會陰切開或撕裂所致的疼痛，局部0.75%的鹽酸羅哌卡因浸潤比1%的鹽酸利多卡因浸潤能產生更好的鎮痛效果，其原因為0.75%的鹽酸羅哌卡因比1%的鹽酸利多卡因作用時間更長。有研究顯示利多卡因經皮下組織給藥鎮痛效果不會超過2 h，而羅哌卡因可以長達12 h[15]。因此，自然分娩后會陰部疼痛對R組產婦的影響較L組產婦更小，所以R組產婦對于分娩鎮痛的滿意度更高。可能的原因是，羅哌卡因通過有效的阻斷“痛覺神經傳導”進而有效地抑制了產婦的繼發性痛覺過敏。同時，羅哌卡因浸潤后，早期發揮了抗炎作用，進而抑制疼痛的發生[16]。同時兩組納入研究產婦未見局部麻醉藥中毒病例，并且新生兒Apgar 評分等指標未見組間差異。由此可以看出，0.75%的鹽酸羅哌卡因浸潤麻醉應用于該類產婦是安全的。

與其他具有血管擴張特性的局部麻醉藥不同，羅哌卡因本身是一種血管收縮劑[17]，這種血管收縮特性使得羅哌卡因成為浸潤麻醉的理想藥物。因此，從理論上講羅哌卡因浸潤可同時提供麻醉作用和減少出血。妊娠期間會陰部毛細血管血流豐富，至少從理論上講，羅哌卡因收縮血管這一特性可能通過減少吸收而快速起效。利多卡因具有血管擴張作用，特別是不添加腎上腺素，將進一步導致血管擴張。本研究發現羅哌卡因減少會陰毛細血管血流不會導致傷口延遲愈合。那么由于羅哌卡因收縮血管這一特性，理論上它應避免用于終末端血流受限的組織，如手指、腳趾。

局部浸潤麻醉通過局部麻醉藥盡可能“廣”的在組織內浸潤，進而阻斷了遠端神經末梢而起鎮痛作用[18]。圍生期有多樣化的鎮痛方式，如椎管內鎮痛和陰部神經阻滯等。都可以有效降低產婦痛感。相比之下，局部浸潤麻醉，并發癥少，操作簡單[19]。理論上講，產科醫生、助產士和麻醉醫生任何一人都基本可以完成[14]。有研究報道，浸潤麻醉在產后疼痛管理中有重要作用，約有33%女性的產后會陰部疼痛對非甾體抗炎藥和口服對乙酰氨基酚無反應[20]。局部浸潤麻醉也許會有效減少產婦產后口服鎮痛藥物用量，這有待進一步研究證實。有研究表明，產后會陰部疼痛與產后抑郁有內在聯系，甚至產后3～5 d的疼痛情況可以有效預測產后3個月產婦抑郁癥的發生率[21]。所以有效、易操作、安全的鎮痛方式和藥物可以使產婦在產后中長期恢復中獲益。

綜上所述，對于經陰道分娩的產婦，0.75%的鹽酸羅哌卡因局部浸潤麻醉比1%的鹽酸利多卡因鎮痛效果更好，是一種快速、安全、優質的產科鎮痛方式，并且對產婦產后的中長期恢復也許有益。