臨床決策支持系統應用評價模型的構建*

秦涵書，胡 磊,2△，肖明朝

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院信息中心 400016；2.重慶醫科大學醫學數據研究院 400016)

隨著人工智能和大數據的迅猛發展及其在醫療領域應用的不斷深入，臨床決策支持系統(clinical decision support system,CDSS)得到了廣泛關注。自2018年國家衛健委發布《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知》后，醫療機構對CDSS的需求大幅增長[1]。CDSS是醫院信息化建設發展到一定階段的必然產物，無論是醫院高質量發展對加強臨床專科建設的要求，還是醫院降低醫療成本、提升醫療質量的要求，CDSS都是幫助醫院和臨床醫生減輕負擔、擺脫困境的一種有效途徑。

CDSS應用于臨床環境中可以幫助醫生做出改善臨床治療和患者照護的決策，如降低誤診率、提高臨床工作效率及降低用藥錯誤等風險[2]。但另一方面，CDSS長期以來并沒有在臨床實踐中“有意義的使用”，缺乏統一認可的質量評價體系和監管要求[3]。系統本身也存在認知差別大、知識庫缺乏權威性、數據治理難度高、易用性低、準確性低、兼容性低、冗余警報和無關警報等問題[4-5]。國內學者主要聚焦CDSS的系統和架構設計、臨床專科專病應用等領域，缺乏對CDSS使用效果的評價研究。本文通過探索CDSS國內外使用現狀，建立評價指標，并據此構建CDSS應用評價模型，以期為我國CDSS的應用、評價和監管提供一定的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究針對CDSS應用現狀展開調研，在擬定CDSS應用評價指標的基礎上，對醫院管理人員、臨床醫護人員、醫院信息中心人員及CDSS供應商進行專家咨詢，構建CDSS應用評價模型。

1.2 方法

采用文獻回顧法和德爾菲法建立CDSS應用評價指標體系。通過查閱國內外文獻，分析CDSS的使用現狀、存在的問題及評價方法。遵循代表性、導向性、對比性、可操作性等原則，擬定出CDSS應用評價指標，包括5個維度、15個一級指標及其對應的50個二級指標。結合研究目的設計調查問卷，選擇具有代表性且參與CDSS建設和使用的醫院管理人員、臨床醫護人員、醫院信息中心人員及CDSS供應商對50個二級指標進行兩輪專家咨詢。評價指標的重要性采用 Likert 5級評分法按照重要程度依次遞減賦予相應分值，很重要5分，重要 4 分，一般 3 分，不太重要 2 分，不重要 1 分。第一輪專家咨詢后，剔除權重最低的7個二級指標。再次進行第二輪專家咨詢，最終確定CDSS應用評價指標及其權重。重要性得分越高，權數越大，則為高優指標。

在CDSS應用評價指標基礎上，結合HOT-Fit框架[6-7]、業務流程管理生命周期[8]、患者安全系統工程倡議[9]及整合技術接受和使用理論[10]，構建CDSS應用評價模型。

2 結 果

2.1 專家基本情況

第一輪調查發放60份問卷，回收率91.67%，剔除不合格問卷后有效率為96.36%。根據第一輪專家咨詢反饋意見修訂完善問卷內容，第二輪發放55份問卷，回收率94.55%，剔除不合格問卷后有效率為98.08%。專家對本研究的積極性較高，見表1。

表1 專家參與調查情況

第二輪調查問卷有效的專家共51人，年齡(33.90±6.27)歲，工作年限(10.42±6.68)年。以臨床醫務人員為主(39.22%)；醫院信息中心人員和CDSS供應商直接參與CDSS建設，最熟悉CDSS的功能，分別占27.45%和21.57%；CDSS的應用效果還與醫院管理有著密切的關聯，選擇了6名(11.76%)醫院管理人員參與調查，見表2。

表2 專家基本特征

2.2 CDSS應用評價指標情況

通過分析和總結國內外文獻，結合CDSS應用現狀、存在的主要問題及評價方法，應用德爾菲法最終確定了43個二級評價指標，見表3。CDSS提供的輔助決策消息的準確性、可靠性及業務系統相關性權重最大，均為0.025。信息技術是影響CDSS使用的關鍵因素之一，專家咨詢結果表明，系統質量中的易學性、易用性、有效性和安全性，信息質量中的完整性、有用性、及時性和兼容性，以及服務質量中的知識庫和需求理解力對CDSS應用評價更為重要，權重為0.024。而系統本身的施工成本、維護成本、程序更新便捷性及功能應用情況監測則對臨床醫生使用CDSS的影響較小(權重為0.022)。專家普遍認為CDSS不會對臨床醫生的治療自主權造成威脅。

表3 CDSS應用評價指標專家咨詢結果

2.3 模型構建

從技術、人、組織、流程和結果5個維度構建CDSS應用評價模型。技術包括系統質量、信息質量和服務質量3個一級評價指標及19個二級評價指標；人包括系統使用、信息分析和用戶滿意度3個一級評價指標及7個二級評價指標；組織包括機構和環境2個一級評價指標及5個二級評價指標；流程包括流程分析、流程再造、流程實施和流程優化4個一級評價指標及6個二級評價指標；結果包括效力、效率和直接利益3個一級評價指標及6個二級評價指標，見圖1。

圖1 CDSS應用評價模型

續表3 CDSS應用評價指標專家咨詢結果

3 討 論

確定科學合理的指標體系是開展CDSS應用評價的基礎。目前國內尚無科學的、統一的、實用的CDSS應用評價指標體系和監管要求[3]，對臨床醫務人員使用CDSS的表現和對患者結果的影響尚未得到系統評價[11]。本文基于CDSS國內外研究現狀，從系統應用、醫療質量管理、使用效果、不同類型人群的關注點和使用體驗等角度出發，擬定評價指標，并采用德爾菲法對指標進行專家驗證和權重打分，以此構建CDSS應用評價模型。CDSS應用評價模型綜合考慮了醫療信息系統使用評價框架，并進一步挖掘了CDSS應用的特殊性，由技術、人、組織、流程、結果5個維度、15個一級指標和43個二級指標組成。其評價指標客觀真實，具有較強的代表性、導向性、對比性和可操作性。

CDSS能提高臨床診療水平和醫護的工作效率，但目前投入應用的CDSS性能參差不齊，臨床應用效果也不盡理想。通過指標權重可分析出CDSS應用的優勢指標和劣勢指標，有助于醫院及時評估CDSS應用的總體情況和存在的問題，對促進CDSS在臨床“真正有意義使用”具有較好的參考價值。另一方面，也能給供應商精準了解醫院及醫務人員對CDSS的真實需求，從而為優化和改進CDSS產品提供方向。CDSS應用評價模型操作簡單、評價周期短、成本低、評價結果客觀，具有一定的推廣應用價值。同時，該模型可根據醫院信息化發展的不同階段、不同的醫療質量管理要求和政策導向對評價指標進行修正。以此推廣CDSS應用，進而提升臨床診治能力，減少患者安全事故發生。

CDSS應用評價模型有助于綜合、客觀地評估CDSS應用情況，為其使用、評價和監管提供了一定的思路。下一步將繼續深入研究CDSS應用評價模型的實踐應用，以此修正模型和標準化評價指標。