臨床藥師對腎移植患者實施藥物治療管理的示例

謝靜，蘇妍，吳瓊詩（海南省人民醫院，海南醫學院附屬海南醫院，. 藥學部；. 腎內科，海口 5703）

腎移植患者通常需要服用多種藥物，涉及的用藥問題復雜，存在較大的相互作用風險；而常用免疫抑制藥物中的鈣調磷酸酶抑制劑還有治療窗窄、可與多種藥物/食物發生相互作用的特點；因此有必要對腎移植患者進行有效、規范的藥物監護[1]。近年來，藥物治療管理（medication therapy management，MTM）的藥學監護實踐模式開始嶄露頭角，其在慢病管理的臨床療效及經濟人文方面均取得了良好的成果[2-4]。在腎移植患者的慢病管理方面，也有報道顯示藥師可通過MTM 服務有效降低治療費用，顯著改善腎移植患者血壓控制率和他克莫司血藥濃度達標率[5]。MTM 實質上是“以藥師為主導，病人為中心”的標準化服務，通過提供用藥教育、咨詢指導等專業服務，協助患者提高用藥依從性、預防用藥錯誤并最終實現自我管理[6-7]。本文以1 例腎移植患者MTM 實踐為例，介紹了MTM 的規范化流程，為藥學工作者提供參考。

1 病例簡介

患者，男，46 歲。身高173 cm，體質量64 kg，BMI 21.38 kg·m-2。因“慢性腎臟病5 期（CKD5期）慢性腎小球腎炎”于2015年7月行同種異體腎移植術，術后以激素聯合他克莫司、嗎替麥考酚酯的三聯方案免疫抑制治療；2017年診斷“移植后糖尿病”，規律服用二甲雙胍片降糖治療，未規律監測血糖。有高血壓病史10 余年，收縮壓（SBP）最高達160 mmHg（1 mmHg ＝133.2 Pa），目前規律服用氨氯地平片控制血壓，自訴近期血壓控制不佳；近2 個月有反酸、噯氣等癥狀，當地醫院就診后間斷服用奧美拉唑鎂腸溶片。患者于2021年3月8日復診，監測他克莫司血藥濃度偏高，達10.8 ng·mL-1，血尿酸（SUA）升高至442 μmol·L-1，且近期血壓控制不佳，于3月10日臨床藥師咨詢門診進行用藥咨詢。患者具體的疾病及用藥資料詳見圖1。

圖1 患者資料Fig 1 Patient’s information review

2 MTM 實施流程

2.1 藥物治療評估（medication therapy review，MTR）

2.1.1 收集患者資料 收集個人信息、疾病、用藥和生活方式的資料，明確患者關于治療藥物、疾病狀況的問題和實施MTM 的目標。疾病資料包括病史、查體及檢查指標等；用藥資料包括處方藥、非處方藥、草藥及膳食補充劑的用藥清單及用藥史。該患者資料見圖1。

2.1.2 評估藥物治療相關問題（medication related problems，MRPs） 在MRPs 的分類上，參照適應性、有效性、安全性、依從性4 個維度及其涵蓋的7 類問題：藥物治療不足、藥物治療過度、無效藥物、劑量不足、藥物不良反應、劑量過高、用藥依從性差[8]。該患者藥物治療中涉及的MRPs 見圖2。

圖2 患者MRPs 評估表單Fig 2 MRPs evaluation form for patient’s

2.2 實施干預計劃

2.2.1 干預/轉診 針對患者的病情和MRPs，藥師可實施的干預包括直接干預、合作干預和轉診。直接干預內容涵蓋用藥教育、疾病管理教育、生活方式與飲食指導等內容。而合作干預則是與醫師或其他醫務人員合作解決MRPs；當存在藥物治療方案調整、其他疾病評估等問題時，藥師應及時與醫師溝通并給出干預建議。如患者存在需進一步診斷及評估、緊急疑難病癥、限于專業無法解決的MRPs等情況時，應盡快轉診給醫師或其他醫療團隊。

本例患者涉及藥物治療方案調整，因此藥師根據其MRPs 制訂了醫師溝通表單，見圖3；并對該患者進行了用藥教育、疾病管理教育和生活飲食指導，干預記錄見圖4。

圖3 醫師溝通表單Fig 3 Communication form for doctors

圖4 藥師干預記錄Fig 4 Record of pharmacist’s intervention

2.2.2 制作患者個人用藥記錄（personal medication record，PMR） PMR 需包括患者使用的所有處方藥、非處方藥、草藥及膳食補充劑的詳細信息，如名稱、劑量規格、用藥目的、具體用法用量等。藥師在患者面診后應審查PMR，確保其正確性和完整性，并提供給患者一份記錄，以便于患者后續的就診或轉診。該患者就診后，藥師收集其用藥信息和MTR，制作了PMR，見圖5。

圖5 個人用藥記錄Fig 5 Personal medication record

2.2.3 制訂藥物治療行動計劃（medication-related action plan，MAP） MAP 旨在幫助患者改善生活方式和提高用藥管理能力，是藥師在MTR 后根據MRPs 制訂的，能由患者獨立完成的行動建議。MAP 主要服務于患者，應采用通俗易懂的語言，針對患者現階段最需解決的問題制訂行動計劃；在設定過程中，鼓勵患者成為積極的MTM 合作者，促進MAP 的順利實施。該患者的MAP 見圖6。

圖6 藥物治療行動計劃Fig 6 Medication-related action plan

3 文檔記錄與隨訪

3.1 文檔記錄

在完成MRP 的評估和干預后，藥師應完善相關MTM的文檔記錄，包括依照醫療專業格式記錄的SOAP藥歷[8]、PMR、MAP及醫師溝通表單等。規范的文檔記錄，可提升MTM 服務質量，保證患者配合的積極性，加強與醫務合作者的溝通，并有利于評估干預效果、監測與隨訪。該患者的SOAP 藥歷見圖7。

圖7 SOAP 藥歷Fig 7 SOAP notes form

3.2 隨訪

隨訪是評估MTM 服務的干預效果的重要步驟，在完成MTM 服務后，藥師應與患者商議下次面診或電話隨訪時間，根據發現的MRPs 進行目標性的再評估，以明確干預目標是否達到、是否出現新的MRPs。

患者門診就診后，電話與臨床藥師聯系，告知醫師已采納“醫師溝通表單”里提及的藥物相關問題建議，對藥物治療方案進行如下調整：①將奧美拉唑腸溶片更換為雷貝拉唑腸溶片（20 mg po prn）；② 減少他克莫司劑量至他克莫司膠囊1.5 mg 早上服用，1.0 mg 晚上服用；③ 苯磺酸氨氯地平片增加劑量至10 mg po qd。臨床藥師通過電話聯系該醫師，確認其已采納全部建議，并核對了藥物治療方案的調整情況；建議患者調整藥物治療方案5 ～7 d 后復測他克莫司血藥濃度，最佳抽血時間為他克莫司服用前半個小時至計劃服藥時。臨床藥師1 周后隨訪該患者，患者復測他克莫司血藥濃度為6.7 ng·mL-1，已回落至適宜范圍[9]；高血壓控制有所改善，波動在125 ～145/75 ～90 mmHg，暫維持目前降壓方案，后續視血壓情況調整；已依照藥師指導調整了生活方式與飲食。在自我血糖監測方面，患者于該周內監測了兩次空腹血糖，波動在5.5 ～7.5 mmol·L-1，基本達標[15]。考慮到他克莫司有升高血糖的作用，近期他克莫司的血藥濃度回落可能影響血糖水平，臨床藥師建議加強血糖監測，每周監測 2 ～4 次空腹或餐后血糖[16]，注意預防低血糖反應。此外，臨床藥師再次進行用藥教育和疾病管理教育，并預約1 個月后隨訪。

4 總結

本文通過1 例腎移植患者的MTM 實踐，詳細介紹了藥師的MTM 服務流程。臨床藥師全面收集患者信息，進而評估MRPs，實施干預，制訂PML 和MAP，進行文檔記錄與隨訪，解決了潛在的藥物相互作用，使他克莫司的血藥濃度調整至適宜范圍，并改善了疾病控制，在腎移植患者的慢病管理中起到了積極有益的作用。目前我國的藥學服務正在向“以病人為中心”的藥學監護轉型，MTM 即是轉型過程中具有重要意義的新興實踐模式[6，17]。通過借鑒國外成功的MTM服務經驗，逐步建立適應我國的規范化MTM 服務，將有助于體現藥師的專業價值，促進藥學事業健康發展，有利于合理用藥及慢病管理。