護士晉升評價體系構建現狀及思考

楊 磊，顧則娟，李 方

2021年《人力資源社會保障部 國家衛生健康委 國家中醫藥局關于深化衛生專業技術人員職稱制度改革的指導意見》[1]提出職稱制度堅持實踐導向，科學評價，破除唯論文、唯學歷、唯獎項、唯“帽子”傾向，鼓勵衛生專業技術人員扎根防病治病一線。目前考核以易量化的學歷、論文等指標評價護士能力，導致無法按職稱上崗[2]，不利于激勵臨床工作，構建立足臨床能力的護士職稱晉升評價體系迫在眉睫。現綜述國內外晉升評價體系的構建現狀，對目前我國評價體系存在不足進行思考，為構建實踐導向的護士晉升評價體系提供參考。

1 國內外發展歷程

1.1 國外發展歷程 美國作為護士晉升評價體系的發源地[3]，以能級進階模式考核護士能力。1964年美國護理學專家Creighton提出了相關護理層概念[4]，1972年，學者Zimmer在此基礎上進一步提出層級管理：即對護理人員的職業生涯進行規劃和發展的管理，為護理人員提供職業規劃和職業發展的途徑，起到激勵作用，提高其崗位適應能力和對護理工作的滿意度[5]。這是能級進階的初始化體現形式。20世紀80年代，美國開始實行能級進階模式。該模式是對護理人員實踐能力進行定義、認可和獎勵的方法[3]。1982年，Benner[6]首次提出“新手到專家”理論模型，認為護士綜合能力的發展需經歷新手(Novice)、高級進階者(Advanced Beginner)、勝任者(Competent)、精通者(Proficient)和專家(Expert)5個階段，該理論作為能級進階的理論基礎，目前已廣泛應用于臨床[7-9]。英國采用Clinical Grading模式[10]，將護士分為A級至H級，每一級別護士從事相應工作[11-12]。新加坡將護士分為護理員(health care attendant,HCA)、助理護士(enrolled nurse,EN)、注冊護士(registered nurse,RN)3個等級[13]，等級嚴格界定，分工明確。日本護士分為5級，由低到高依次為護理員、準護師、認定護師、臨床指導護師及主任護師[14]。加拿大的護理人員等級分為未注冊護理員、登記護士或助理護士和注冊護士3層[15]。國外護士晉升評價體系采用能級進階模式，且各國進階模式表現不一，其中美國的護士晉升評價體系歷史最悠久且應用最廣泛。

1.2 國內發展歷程 我國職稱晉升于20世紀70年代剛剛起步，1979年衛生部頒發的《衛生技術人員職稱和晉升條例(試行)》中明確護士職稱晉升級別[16]。同年，建立獨立的護理技術職務序列[17]。在一定程度上提高薪酬工資，穩定護理隊伍建設，調動人員工作積極性，同時也對提高護理質量、提升服務態度起到一定促進作用[18]。1986年，開始實行專業技術職務聘任制度[19]，自1990年步入正軌后明確護士技術職稱的聘任標準，將護士技術職稱資格與待遇、責任統一起來[20]。2011年，國內為解決職稱晉升與臨床職能脫離問題，參考國外能級進階體系，實施從“平臺式”向“能級體系”轉換[21]。對職稱晉升的改革不僅考慮聘任制度、職能脫離問題，隨后開展對考核內容的轉變。2016年11月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于深化職稱制度改革的意見》[22]指出對職稱外語和計算機應用能力考試不作統一要求，由用人單位或評審機構自主評價。2018年江蘇省印發《關于深化職稱制度改革的實施意見》[23]，鼓勵專業技術人才加強外語和計算機應用能力知識更新。同年，高級職稱晉升理論考核由護理學擴展到內科護理、外科護理、急危重癥護理、婦幼兒護理，護理職稱朝專業化方向發展。隨著衛生健康事業發展，凸顯出實踐導向性不強、“唯論文”“唯學歷”等問題，2021年《人力資源社會保障部 國家衛生健康委 國家中醫藥局關于深化衛生專業技術人員職稱制度改革的指導意見》[1]提出職稱制度堅持實踐導向，科學評價，破除唯論文、唯學歷、唯獎項、唯“帽子”傾向，鼓勵衛生專業技術人員扎根防病治病一線。從國內發展歷程可知一線臨床護理人員的實踐能力將是今后職稱評審的考核重心。

2 國內外評價內容

2.1 國外評價內容 美國能級進階評價內容包括學歷[24]、工作年限[8,25]、教育培訓[8,25]、績效評估[8,25]、臨床敘述[8,25]、獎勵等[8,25]。以工作年限為例，不同級別的能級進階實踐分別為1年、3年、5年、7年[25]。除上述評價內容外，有研究采用臨床實踐和成果、學術和高級護理專業知識、領導和行政支持、專業性及社區服務5個維度進行評價。以N2級為例，除擁有至少5年臨床經驗外，實踐層面制訂病人護理計劃，考慮服務需求及優先事項的能力；學術層面開展教育服務，發展繼續教育項目；領導層面具備專業組織成員資格等；社區服務層面參加社區服務活動；專業性上除擁有N1級護士的基本能力如平易近人、耐心等，同時具備沖突管理、表達技巧、優先解決問題、理解他人的能力[8]。英國Clinical Grading模式的評價內容是依據護士能力水平來確定其勝任的工作崗位、相關責任、級別以及與工作報酬緊密相連的一種新型人力資源管理模式[26]。日本對護士職業能力的培養按工作時間、分階段進行，共分為4個階段，每一階段包含人際關系能力、護理觀與臨床實踐能力、社會角色能力、組織管理能力與教育指導科研能力5個維度的評價[27]。新加坡國立大學遵從衛生部要求依據學歷、資歷等條件將護士層級劃分為3個層次9個等級[28]，依托護士長推薦，人力資源部綜合考核，考核合格，方可晉升為高一能級。

2.2 國內評價內容 國內各省份評價內容一般都包括學歷、資歷、工作年限、統一職稱理論考試、發表的論文等幾個方面[29]，如安徽省護士職稱晉升評價標準，從學歷資歷、能力業績兩方面進行綜合考評，其中能力業績包括專業理論水平、崗位工作能力、工作業績、學習能力、教學科研水平[30]。新疆護士職稱晉升主要從學歷資歷、學識水平、業績成果三方面考評[31]。各省份職稱晉升評價標準不僅存在差異性，同時未將護士實踐能力作為核心評價內容，導致職稱與護士臨床能力不匹配，無法做到按職稱上崗，一定程度上限制了護士的職業發展[2]。鑒于此，江蘇省某醫院基于國外能級進階[32]，參照護士崗位管理實施意見[33]，結合該院實際情況，以護士業務能力作為主要評價指標，并綜合考慮學歷、工作年限、在職培訓完成情況、臨床能力、教學能力、行政能力、學術能力、平時考核等因素，試圖考核護士臨床能力，但因衛生技術職稱序列與能級進階并存，臨床上引起護士晉升困惑，增加了晉升相關工作量。進而2021年人力資源社會保障部、國家衛生健康委、國家中醫藥局印發《關于深化衛生專業技術人員職稱制度改革的指導意見》[1]，旨在從職稱中直接考核臨床護士實踐能力，對高級職稱明確提出臨床工作量的要求，規定副主任護師平均每年參加臨床護理、護理管理、護理教學工作時間總計不少于40周，病歷首頁責任護士和質量控制護士記錄累計不少于480條；主任護師平均每年參加臨床護理、護理管理、護理教學工作時間總計不少于35周，病歷首頁責任護士和質量控制護士記錄累計不少于240條，但記錄未給出明確標準，同時缺乏量化指標評定工作量。基于此，熊海霞等[34]采用床位周轉率、出院病人量、手術量、危重病人量、護理技術操作數量、護士夜班量體現工作量，但目前處于理論可行階段，仍需實證研究。喬小平等[35]采用各病區中醫護理技術服務人次體現中醫護理人員的工作量，雖實證可行，但指標單一。由此可見，國內晉升評價體系臨床能力量化考核指標的確立任重道遠。

3 國內外形成與應用

3.1 國外形成與應用 護士晉升評價體系研究在國外開展較早，有較為豐富的經驗。國外注重對理論框架和模型的應用，科學性較強。2003年，Schmidt等[36]基于卡珀護理基本認知模式，并結合文獻回顧和會議討論，將臨床經驗、個人知識、美學知識、倫理知識4個主要維度作為護士晉升計劃的概念結構。2014年，有研究在Dreyfus技能獲得模型基礎上結合專家會議，確定評價體系維度[25]。2017年，有研究基于護理實踐模型，結合同行評議等方法收集護理專家意見，從護士臨床經驗、教育程度、實踐能力和專業精神4個級別構建晉升評價體系[37]。2019年，有研究基于Benner模型，將評價體系主要劃分為臨床專業知識、角色發展、領導力和專業貢獻水平4個維度，并成立護士晉升委員會對每個維度下的各級別進行定義[38]。

3.2 國內形成與應用 國內護理職稱晉升評價體系多立足經驗探索，科學性不夠。最初國內學者鄭玉玲[39]在改革衛生技術人員職稱晉升辦法的探索中選取了專業成果、綜合考核、業務考試與基本資格4個主要指標，量化后按2.5∶3.5∶2∶2比例計分，改革后雖取得一定成效，但指標體系與量化指標的計算尚不完善。蔡德芳等[40]為探究護理人員職稱晉升的有效考評辦法，營造公平競爭的人才成長環境，自行設計了量化的考核標準，一定程度上實現公平、公正，促進了人才全面發展，但是該考核標準的制定缺乏科學依據，局限于經驗探索。余璐璐等[41]采用數學統計法，制定衛生專業高級職稱評審的量化評分標準，通過政策導向由重學歷、資歷向重能力、業績方向轉變，以調動專業技術人員鉆研業務。但是對專業能力的計分由醫院高級職稱評委會專家依據晉升對象申報材料進行評分，無法體現護士臨床能力。綜上所述，國內護理職稱晉升評價體系的形成及使用過程中尚且存在不足，因此有必要開展對護士職稱晉升評價體系的深入研究。

4 國內外晉升評價體系的思考

國內外晉升評價體系比較見表1。

表1 國內外晉升評價體系比較

4.1 評價內容更導向臨床能力考核 國外評價內容納入護士臨床能力的考核，充分體現臨床護理人員專業價值，利于優化護理人力資源配置，改善護理人員職業價值發展現狀，提高護理人員工作滿意度。目前國內護士職稱晉升評價內容以易量化的外語水平、學歷、科研論文等指標為主，缺少實踐能力培養導致缺乏激勵護士致力于臨床服務的內驅力[42]，影響護士隊伍穩定性和工作積極性。因此，構建護理職稱晉升評價體系不僅要選取量化可評估的指標，同時也要納入導向護士臨床能力的客觀評價指標以增強護理職稱晉升評價體系的實踐性。

4.2 構建方法更加科學化、多元化 國外多基于理論指導和模型應用構建護士職稱晉升評價體系，國內部分醫院結合護士崗位管理實施意見及各家醫院自身實際情況[43-45]構建護士職稱晉升評價體系。護士職稱晉升評價體系構建方法過于單一，經驗性過強。應考慮借鑒國外成熟理論，目前Benner理論模式摒棄了以往按照年資、職稱、學歷來評價和使用護士的管理模式，是一種考核護士核心能力、反映護士成長軌跡的系統性專業能力培養與評價方式。可將Benner理論模式應用于國內評價體系構建，建立反映護士實踐能力的職稱晉升評價體系。同時豐富構建方法，如運用半結構訪談、德爾菲專家函詢等研究方法，以便選取證據級別更高、更注重護士實踐能力和工作績效的評價標準。

4.3 構建體系更加實用、客觀 國外能級進階起源較早，發展較為成熟。國內職稱晉升起步較晚，各省間采用統一的晉升評價體系，具有調動護理人員的工作積極性、晉升積極性，不斷提升和完善自我專業能力和職業素養，推動醫院高質量發展的優勢。但是目前臨床工作部分、論文質量等采用高評委評分，這樣的舉措會影響到評審嚴肅性和政策性，同時職稱晉升序列與能級進階并存、高級職稱護理人員偏向從事管理崗位、臨床能力不足，這些都顯示出目前的護士職稱晉升評價體系存在發揮效能不夠的現象。因此，致力于開展護士職稱晉升評價體系構建的研究勢在必行。構建的評價體系要進行實證研究，不斷完善評價指標，從而形成更實用客觀的護士職稱晉升評價體系。