全面質量管理理論在胎兒先天性心臟病孕產婦安全管理中的應用

李知慧

妊娠分娩是女性正常生理過程，但該過程存在著各種威脅母嬰健康風險。胎兒先天性心臟病是活產新生兒常見的出生生理缺陷之一，其發病率為1%左右,對新生兒健康造成嚴重影響[1-2]。近年來，受環境、生活方式等因素影響，胎兒先天性心臟病發病率有所上升，給胎兒先天性心臟病孕產婦造成生理和心理雙重打擊，也給整個家庭帶來沉重負擔[3]。目前胎兒先天性心臟病孕產婦普遍存在妊娠分娩認知不足問題，得知胎兒先天性心臟病噩耗，難免會產生焦慮、抑郁情緒，導致孕產婦分娩體驗水平及依從性下降，增加母嬰風險[4]。同時隨著各種影像技術和臨床檢驗技術的發展，多數胎兒先天性心臟病可在產前得到準確診斷，針對非結構性心血管輕微異常時可針對胎兒具體情況給予臨床觀察和宮內干預來改善胎兒宮內狀況，為分娩后及時手術治療做好充分準備。因此，加強孕產婦孕產期安全管理措施提升其分娩體驗水平，對改善母嬰結局尤為重要[5]。孕產婦傳統常規護理管理中通常由醫護人員依據臨床經驗及管理制度實施質量管理措施，缺乏全面性及整體性，導致母嬰結局改善不佳[6]。全面質量管理理論是以質量為中心，注重全程、全員、全面參與，達到持續質量管理效果[7]。全面質量管理理論已逐步應用于手術室、急診搶救室等危重癥病人護理中，可明顯降低臨床護理風險，改善治療效果，但應用于孕產婦安全管理文獻較少[8]。本研究將全面質量管理理論應用于胎兒先天性心臟病孕產婦安全管理中，效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年12月我院收治的96例胎兒先天性心臟病孕產婦為研究對象。納入標準：單胎妊娠；產前超聲診斷符合胎兒先天性心臟病標準；輕度或中度胎兒先天性心臟??；自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：合并其他先天性疾病胎兒；合并惡性腫瘤孕產婦；伴有精神障礙無法配合孕產婦；有不明原因流產史孕產婦。按照入院先后順序分為研究組和對照組各48例。研究組年齡23～44(28.47±3.16)歲；初產婦36例，經產婦12例；文化程度：初中及以下17例，高中/中專19例，高中以上12例。對照組年齡23～45(28.43±3.19)歲；初產婦37例，經產婦11例；文化程度：初中及以下18例，高中及中專19例，高中以上11例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規護理。①產前準備：協助孕產婦進行產前相關檢查，為孕產婦建立檔案，評估孕產婦分娩風險，為孕產婦講解陰道分娩重要性及安全性，鼓勵其首選陰道分娩，做好分娩相關準備。②胎心監測：密切監測孕產婦血壓、心率、胎心、體溫、宮縮、子宮開口大小等情況，做好對癥處理。③產時護理：助產士多給予孕產婦精神支持，耐心安撫孕產婦情緒，引導孕產婦跟隨指令配合分娩，并密切觀察產婦狀態，出現產程停滯立即轉剖宮產。④質量控制管理，由主管護師及護士長督導婦產科護士嚴格按照無菌原則實施各項護理措施，對護士不足及時予以糾正，每周開展1次質量控制管理分析會，總結分析臨床護理問題，采取相應質量控制措施。

1.2.2 研究組 實施全面質量管理理論干預。

1.2.2.1 組建全面質量管理研究小組 由產科主任、護士長、主任醫師、主管護師組成全面質量管理研究小組。各組員均具有5年以上質量管理經驗，邀請質量管理專家對小組成員進行?？婆嘤枺攸c內容包含全面質量管理理論、質量管理標準、醫院質量管理體系等，要求各組員均熟練掌握培訓內容。研究小組查閱全面質量管理理論實踐、胎兒先天性心臟病孕產婦評估、產時管理、產后康復等相關文獻，結合既往臨床實踐及全面質量管理理論，對相關文獻進行分析，匯總先進質量管理措施，最終制定全面質量管理理論模式干預方案。

1.2.2.2 實施全面質量管理理論模式干預方案 ①建立健全孕期管理系統：制定孕期風險評估標準，根據孕產婦妊娠基本情況、孕產史、胎兒先天性心臟病程度、社會因素、環境因素等，確定孕產婦安全管理中風險程度及等級，按照風險等級給予相應產檢、妊娠期管理。建立層級預約就診模式，依據孕產婦風險等級為孕產婦開啟層級就診模式，對中高風險者，提前為孕產婦預約專家就診，實時掌握孕產婦生理癥狀、胎兒發育狀況，做好詳細記錄，并將相關信息錄入至孕產婦檔案管理系統中，便于后期住院診療。②建立健全產時管理系統：由婦科、產科、兒科、麻醉科、超聲科、輸血科、外科、新生兒監護室專家組成多學科協作急救小組，便于及時有效救治孕產婦及新生兒。加強急救小組成員溝通，建立急救小組微信群及通訊記錄本，出現緊急情況立即通知到位，并迅速做好準備及專家會診。優化分娩接診流程，孕產婦入院后按照核對孕產婦信息、配備床位及護士、評估風險、風險預警、(紅、黃、藍)三色管理、紅色優先轉入婦產科、專家會診、展開急救流程進行管理。加強產時急救管理，為孕產婦設置重癥監護室(ICU)標準分娩室，并具備剖宮產手術條件，配備4名專職產科醫師、2名麻醉師、2名新生兒科醫師，醫師團隊協同合作，密切監測產婦生命體征變化；鼓勵孕產婦配合自然分娩、助產、鎮痛等；當出現難產、滯產等緊急狀況時立即轉換為剖宮產。加強剖宮產分級護理，依據剖宮產指證評估手術風險，并對剖宮產手術進行分級(一級：直接危及母嬰生命，要求15 min內手術；二級：母嬰受累，但不會危及生命，要求1 h內手術；三級：不影響母嬰安全，但需盡早剖宮產)，分別采用紅、黃、藍色通知單告知家屬實情，囑咐家屬簽署手術同意書，助產醫師團隊嚴格按照手術緊急程度及同意書協同開展剖宮產手術。③建立健全產后管理系統：產后麻醉復蘇管理，規范麻醉蘇醒室管理，配備麻醉科、外科、產科、婦科等多學科急救人員及急救設備，密切監測孕產婦產后血壓、心率、子宮收縮、出血等情況，定期做好詳細記錄，每次15 min，出現異常情況及時給予處理。加強雙向轉診，產后由婦產科主治醫師及新生兒科主治醫師分別對孕產婦、新生兒進行病情評估，依據母嬰病情特點制定診療方案，需長期治療的新生兒轉入兒科接受治療，安排專業護士一對一照護新生兒，做好心功能及病情監測，出現異常癥狀立即展開搶救；對產后病情不穩定產婦轉入婦產科接受診療及康復管理，待病情穩定后轉入產后康復中心管理，并將產婦檔案信息反饋至社區醫護人員，加強醫院、社區醫護人員溝通及合作，為產婦提供雙向康復護理服務，滿足產婦康復需求。

1.3 觀察指標

1.3.1 分娩體驗 采用分娩體驗問卷(Childbirth Experience Questionnaire,CEQ)評估兩組孕產婦分娩體驗水平[9]，問卷包含參與性、自身能力、專業支持及安全感知4個維度，共計25個條目，各條目滿分為4分，總分為100分，分值越高代表分娩體驗越好，量表Cronbach′s α系數為0.834，折半系數為0.865。

1.3.2 分娩結局 統計比較兩組孕產婦分娩結局，包含會陰側切、剖宮產、自然分娩等。

1.3.3 新生兒不良結局 比較兩組新生兒不良結局，主要包含低體重兒、感染、缺氧性腦病兒、窒息兒。不良結局發生率=(低體重兒+感染+缺氧性腦病兒+窒息兒)/總例數×100%。

2 結果

表1 兩組孕產婦分娩體驗比較 單位：分

表2 兩組新生兒不良結局比較 單位：例(%)

表3 兩組初產婦分娩結局比較 單位：例(%)

3 討論

多數孕產婦缺乏相關疾病知識，得知胎兒先天性心臟病消息后，加上陌生分娩環境及醫護人員，極易導致孕產婦分娩體驗水平下降[10]。有研究表明，為孕產婦提供全方位護理服務，能一定程度上改善孕產婦負性情緒，提升孕產婦分娩體驗水平[11]。又有研究表明，孕產婦分娩體驗水平與分娩結局呈正相關，分娩體驗水平得到提升會促使孕產婦積極配合分娩，改善分娩結局[12]。全面質量管理理論注重對病人護理過程進行全方位護理質量管理，旨在為病人提供高質量的護理服務[13]。有研究將全面質量管理理論應用于危重癥孕產婦安全管理中，能顯著提升孕產婦安全性，改善分娩結局[14]。

3.1 全面質量管理理論對胎兒先天性心臟病孕產婦分娩體驗水平及分娩結局影響 本研究將全面質量管理理論干預應用于胎兒先天性心臟病孕產婦護理中，結果顯示，干預后研究組孕產婦分娩體驗各維度得分、總分均高于對照組(P<0.05)；研究組剖宮產率及會陰側切率低于對照組(P<0.05)，自然分娩率高于對照組(P<0.05)。此研究結果表明，全面質量管理理論能顯著提升孕產婦分娩體驗水平，改善其分娩結局。分析原因：對照組常規護理中多依據護理人員臨床經驗實施相關護理措施，缺乏個性化、整體性護理管理干預，而胎兒疾病特點及孕產婦護理風險均有所不同，無法滿足孕產婦服務需求，導致孕產婦分娩體驗水平不高[15]。研究組實施全面質量管理理論干預中，通過制定孕期評估標準、建立層級預約就診模式，可有效滿足孕產婦妊娠期產檢服務需求，一方面有利于為孕產婦提供科學妊娠期管理，另一方面可為后期分娩住院提供準確依據；同時通過組建急救多學科協作小組、優化分娩接診流程、加強產時管理、剖宮產分層管理等系列措施，可有效增強醫護主觀能動性及默契感，為孕產婦提供舒適、合理分娩護理服務，滿足孕產婦身心需求，促使孕產婦積極配合自然分娩，確保分娩順利進行，從而有效提高孕產婦分娩體驗水平，改善其分娩結局，這與張瑩等[16]在相關研究中取得的結果一致。

3.2 全面質量管理理論對胎兒先天性心臟病孕產婦新生兒結局的影響 新生兒作為家庭成員中的重點關注對象，新生兒結局會直接影響護理滿意度及醫院聲譽[17]。有研究表明，先天性心臟病胎兒較正常胎兒機體各項功能發育遲緩，若護理不當易增加新生兒感染、低體重、缺氧性腦兒發生風險[18]。有研究表明，將全面質量管理理論應用于新生兒護理中，以新生兒安全為中心，對護理過程進行全面質量管理，便于及時發現處理臨床護理風險[19]，降低新生兒并發癥發生率[20]。本研究將全面質量管理理論應用于胎兒先天性心臟病孕產婦護理中結果顯示，干預后研究組新生兒不良結局總發生率低于對照組(P<0.05)。此研究結果表明，全面質量管理理論干預能顯著降低新生兒不良結局總發生率。分析原因：胎兒先天性心臟病孕產婦妊娠分娩風險遠高于胎兒正常孕產婦妊娠分娩風險，稍有不慎易威脅母嬰生命安全。對照組常規護理管理中醫護人員通常依據經驗實施各項護理，易忽略胎兒先天性心臟病孕產婦特殊性及差異性，導致新生兒不良結局發生率較高。研究組實施全面質量管理理論干預中，孕期通過加強風險評估、層級預約就診，可準確掌握新生兒狀況，便于為孕產婦提供專業、合理妊娠期管理措施，可有效預防低體重兒發生風險。產時管理系統干預中通過優化分娩接診流程、層級剖宮產管理，并結合多學科醫護人員協作，可有效縮短接診時間，提升分娩搶救時效，降低缺氧性腦病兒及窒息兒發生風險；產后管理中通過加強雙向轉診，可及時為新生兒提供科學合理診療服務，降低因護理不當引發感染風險。本研究從孕期、產時、產后等多階段進行系統性安全管理，從而有效改善新生兒結局[21]。

綜上所述，全面質量管理理論應用于胎兒先天性心臟病孕產婦安全管理中具有較好的促進作用，通過多層面管理引起連鎖反應，幫助醫護人員提升質量管理效果，能提升孕產婦體驗水平，改善孕產婦分娩結局及新生兒結局，但本研究遠期應用效果需進一步研究。