特定運動療法對特發性脊柱側彎的效果

靳夢蝶，周璇，李欣，岳一鳴，諸小青，袁海燕，杜青

1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院康復醫學科，上海市 200092；2.上海理工大學康復工程與技術研究所，上海市 200093；3.上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院，上海市 202150

0 引言

脊柱側彎是脊柱在冠狀面向側方彎曲，Cobb法測量彎曲角度≥10°可明確診斷，常伴有橫斷面上椎體旋轉和矢狀面上生理曲度改變，是一種脊柱三維畸形。特發性脊柱側彎(idiopathic scoliosis,IS)原因不明且最常見，患病率2%～5%，進展風險達42%～49%[1]，造成軀干外觀畸形，32%患兒出現心理問題和情緒困擾[2]，對身心健康、生活質量造成影響。與健康同齡人相比，IS 患兒骨密度低，關節松弛發生率高[3]，關節穩定性差，增加運動損傷風險。多數患兒身體活動不足，多因素影響造成骨密度持續降低，成人期骨健康狀況遠低于健康同齡人[4-7]，影響全生命周期健康。在治療脊柱畸形的同時，關注患兒關節松弛、骨密度和生活質量至關重要。

運動和支具可改善脊柱畸形角度或延緩畸形進展[8-10]。常規運動療法多注重核心力量訓練，通過運動增強椎旁肌，幫助穩定脊柱[11-12]；但長期高強度治療不利于患兒心理健康，可能加重恐懼和焦慮心理，造成課業缺勤，治療依從性差[13]。2016 年國際脊柱側彎矯形與康復治療協會(International Society on Scolio‐sis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment,SOSORT)發布《特發性脊柱側彎生長發育期的矯形外科和康復治療指南》，推薦將脊柱側彎特定運動療法作為側彎畸形Cobb 角≤40°患兒治療方案的第一步，也可結合支具治療用于畸形Cobb角≥20°患兒的治療[14-15]。特定運動療法基于特定主動矯正模式，結合牽伸治療、力量訓練、平衡訓練等，將家庭康復與門診治療相結合[16]，治療3～4 個月可延緩輕度IS 患兒側彎畸形進展，提高骨密度，改善肺功能[17-19]，但樣本量較小且治療時間短，對關節松弛、生活質量關注不足。本研究比較6 個月特定運動療法與常規運動療法對IS 患兒畸形角度、關節松弛、骨密度和生活質量的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

招募2021年4月至10月在新華醫院脊柱側彎康復中心就診的IS 患兒100 例，均測量冠狀面Cobb 角≥10°，原因不明，診斷為IS。

納入標準：①年齡10～18 歲；②Cobb 角10°～40°；③Risser征分級≤4級；④患兒及監護人對本研究知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：①精神疾病或風濕性疾病；②理解障礙，無法完成治療；③運動禁忌證或不耐受運動療法；④治療依從性差或拒絕治療；⑤有康復治療史或手術史；⑥頂椎在T7及以上，或骨骼已發育成熟。

按患兒和家長意愿，將患兒分為對照組(n=50)和試驗組(n=50)，分別進行常規運動療法和特定運動療法；如Cobb角≥20°，增加支具治療。

本研究經過上海交通大學醫學院附屬新華醫院倫理委員會批準(No.XHEC-C-2021-009-2)。所有受試者均對研究的目的及內容充分知情。

1.2 方法

1.2.1 特定運動療法

門診治療每周1 次，每次60 min。①脊柱牽伸10 min，包括懸吊減重狀態下三方向步行訓練和坐位狀態下脊柱和椎旁肌牽伸，減重量一般＜40%體重；②筋膜松解10 min，由同一名治療師使用手法和筋膜槍對背部筋膜進行松解；③三維矯正操和力量訓練共35 min，根據側彎情況于站立位、坐位、仰臥位、側臥位、俯臥位分別進行矯正操，共8 個動作，每個動作15 s，重復10 次；力量訓練主要針對核心穩定肌群和頸肌進行抗阻訓練；④采用平衡功能診斷與訓練系統(以色列TETRAX公司)進行靜態平衡訓練5 min。

家庭康復每次30 min，每天1 次，包括家庭自我矯正體操，結合日常姿勢管理。在接受過治療師指導的家長監督和協助下，患兒進行站立位、坐位、仰臥位、側臥位、俯臥位的脊柱自我矯正練習，結合日常坐位、立位姿勢糾正與指導。家庭康復情況每周由治療師通過現場抽查或回看視頻錄像方式進行督促和質量控制。治療強度根據個人疲勞程度自行設定。

1.2.2 常規運動療法

以核心力量訓練為主，包括腹式呼吸、臀橋、仰臥抬腿、俯臥交替抬腿、對角支撐、平板支撐，通過減少支撐面積或平衡訓練墊增加難度，根據個人疲勞程度設定治療強度。每次60 min，每周1 次。推薦患兒每天進行中等強度身體活動30 min，包括慢跑、快走、跳繩、游泳等，通過談話試驗確定強度(運動時呼吸急促、氣喘，可斷斷續續說話)[20]。

1.2.3 支具

采用改良色努支具治療。支具在凸側施壓，并在對側提供冠狀面、矢狀面、橫斷面的伸展空間[21]。所有支具由同一支具師制作，每天穿戴支具時間≥20 h。

以上治療均持續6個月。

1.3 結局指標

1.3.1 最大Cobb角

治療前后分別攝全脊柱站立位X 線正位片，由同一名康復醫師通過軟件或手工測量最大Cobb角。

最大Cobb 角變化量=治療后最大Cobb 角-治療前最大Cobb角

1.3.2 關節松弛程度

采用Beighton 量表，包括：①第5 掌指關節背屈達90°；②腕關節前屈時，拇指外展觸及前臂；③肘關節過伸＞10°；④膝關節過伸＞10°；⑤彎腰站立時，能夠將雙手掌平放在地上。總分9分，如總分＞4分考慮存在關節松弛。

1.3.3 骨密度

采用Sunlight Omnisense 7000P 超聲骨密度儀(以色列畢美特公司)測定。受試者端坐位，非優勢側手臂置于檢查臺上，掌心向上，尺骨與檢查臺表面平行，在橈骨末端1/3 處涂抹耦合劑，探頭于此位置測量，重復3～5次，取平均值。

骨密度指標包括聲速、Z 值和百分位。聲速為超聲波在骨骼皮脂層內傳導的速度；Z 值為與性別、年齡匹配亞洲人群平均值比較標準差數；百分位是以百分位等級表示的差異程度，＜3%為嚴重不足，3%～＜10%為中度不足，10%～＜25%為輕度不足，25%～＜50%為偏低，≥50%為正常[22]。

1.3.4 生活質量

采用中文版脊柱側凸研究學會22 項問卷表(Chi‐nese version of Scoliosis Research Society-22 Question‐naire Scores,SRS-22)進行調查，內容涉及功能活動、疼痛、自我形象、心理健康和對治療的滿意度5 個維度。總分越高，生活質量越好[23]。

1.4 統計學分析

使用Excel 2021軟件和SPSS 25.0統計軟件對數據進行收集和分析。最大Cobb 角變化量最小臨床重要差異設為1°[24]，最大Cobb 角變化量＞最小臨床重要差異定義為改善，改善人數比較采用χ2檢驗。計量資料如符合正態分布，以()表示，組間比較采用重復測量方差分析，組內比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態分布，以M(QL,QU)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內比較采用配對樣本Wilcoxon 秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

治療前，兩組年齡、身高、體質量、體質量指數(body mass index,BMI)、Risser 征分級、握力無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 最大Cobb角

治療后，試驗組最大Cobb 角顯著減小(P＜0.001)，對照組無顯著變化(P＞0.05)；試驗組最大Cobb 角小于對照組(P＜0.05)，試驗組最大Cobb 角減小量高于對照組(P＜0.05)。見表2。試驗組Cobb角改善34例，高于對照組22例(χ2=-2.405,P=0.016)。

表2 兩組治療前后最大Cobb角比較 單位：°

2.3 Beighton量表

兩組治療前后，Beighton 量表評分均無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后Beighton量表評分比較

2.4 骨密度

治療前，試驗組骨密度Z 值和百分位數高于對照組(P＜0.05)。治療后，試驗組骨密度降低(P＜0.05)，對照組無明顯變化；兩組間骨密度各參數均無顯著性差異(P＞0.05)。見表4～表6。

表4 兩組治療前后骨密度聲速比較 單位：m·s-1

表5 兩組治療前后骨密度Z值比較

表6 兩組治療前后骨密度百分位數比較 單位：%

2.5 SRS-22

治療后，兩組SRS-22 總分均改善(P＜0.001)，試驗組優于對照組(P＜0.05)。見表7。

表7 兩組治療前后SRS-22總分比較

治療后，試驗組功能活動和自我形象維度分改善(P＜0.05)，對照組各維度分均無明顯改善(P＞0.05)，心理健康維度分略有下降(P＜0.05)；試驗組心理健康維度分高于對照組(P＜0.05)。見表8。

表8 兩組治療前后SRS-22各維度分比較

3 討論

本研究顯示，6 個月特定運動療法可顯著改善脊柱畸形Cobb 角，而常規運動療法效果不明顯。Gámiz-Bermúdez 等[25]的Meta 分析顯示，表明矯正運動療法可顯著減少IS患者脊柱畸形，提高生活質量。

本研究發現，兩組患兒治療后，SRS-22總分均顯著提高，試驗組改善更明顯，主要表現在功能活動和自我形象兩個方面，可能與畸形改善有關[26]。值得注意的是，對照組心理健康維度分降低，可能由于高強度核心力量訓練較為枯燥，加重患兒恐懼和焦慮心理，心理狀態變差[27]。

治療后，兩組關節松弛程度和骨密度均未見顯著性差異。Palmer 等[28]的系統綜述發現，以力量訓練為主的運動可改善關節松弛患兒疼痛、Beighton 量表評分、最大步行距離、本體感覺、平衡與力量。Sahin等[29]發現，每周3 次肌力訓練有益于改善關節松弛。本研究的特定運動療法以矯正三維畸形為主，每周僅1 次門診治療，治療6 個月后Beitghton 量表評分雖略降低，但無顯著性差異，可能與治療時間短、治療針對性和頻次不足有關。應針對存在關節松弛的患兒加強力量訓練。

約60%女性IS 患兒骨密度偏低，超過30%的患兒Z 值＜-1[30-31]。對未接受治療的IS 女孩進行至少6年縱向隨訪研究直到骨骼成熟，發現約85%的受試者出現持續性骨質減少[30,32-34]。積極改善發育期骨密度有益于預防或減緩成年期側彎畸形進展、骨質疏松癥和相關并發癥[35-36]。中高強度身體活動對青少年骨密度有積極影響[37-38]。本研究試驗組治療后骨密度降低，對照組變化不顯著，可能與特定運動療法運動強度不足有關，而常規運動療法為中等強度身體活動。后續應對特定運動療法的運動強度進行監測與量化，并鼓勵所有IS患兒每日加強中高強度身體活動，以促進骨健康。

綜上所述，特定運動療法有助于改善患兒脊柱畸形和生活質量，特別是功能活動和自我形象，對維持心理健康也有一定作用，但對關節松弛和骨密度改善作用不明顯，對存在骨質下降或關節松弛的患兒，應加強中高強度身體活動內容，以及針對性、多頻次力量訓練。未來應進一步優化特定運動療法，提出適合我國患兒特點的脊柱三維矯正方案，開展隨訪時間更長、樣本量更大的隨機對照研究，以提高臨床療效。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。