急診科卒中急救護士崗位勝任力評價指標體系的構建

王巖 王素云 田海龍 劉曄 張苗 張潔

(山東大學齊魯醫院青島院區，山東 青島 266000)

腦卒中具有高發病率、高致死率、高致殘率等特點，已經成為我國國民的首要死亡原因[1]。為提高卒中救治成功率，國家衛生計生委于2015年正式推出《中國卒中中心建設指南》，截至2019年12月共完成30家示范高級卒中中心、436家高級卒中中心(含建設單位)、898家防治卒中中心(含示范單位)建設和認證工作，卒中急救護士在患者病情識別、院前急救、急性期管理等環節發揮了重要作用[2]。多項報道[3-4]指出，經過專業培訓的卒中急救護士，在提高院內卒中急診綠色通道診療效率中發揮的作用更加凸顯。崗位勝任力是指與工作績效或其他重要成果相聯系的知識、技術、能力或動機等[5]。崗位勝任力是護士能力的反映指標，其崗位勝任力水平的高低，對危重患者的搶救成功率、生存率醫療資源的使用等有直接影響[6]。卒中急救護士的崗位勝任力是其進行卒中急救護理實踐范疇所要具備的基本特征。目前國內少數醫院設立了卒中急救護士崗位[7-8],卒中急救護士是卒中專科護士崗位前移至急救前線的體現，要求護士應同時具備急診護士崗位勝任力和卒中專科護士崗位勝任力。國內學者白潔等[9]構建的腦卒中專科護士核心能力的評價指標體系更側重于護士的康復護理能力，忽視其急救護理；王慶華等[10]和王英杰等[11]建立的急診科護士崗位勝任力的評價指標體系則缺少卒中專科特性。因此，上述研究雖然在一定程度上為卒中急救護士的培養和考核提供了參考依據，但是評價指標體系不具有針對性，無法全面和客觀地評價卒中急救護士應具備的崗位勝任能力。此外，由于評估的主題內容不同，各維度的權重也會發生相應的變化，將上述評估體系用于卒中急救護士崗位勝任力的評價有片面性。目前國內卒中急救護士的培養處于起步階段，鮮見系統科學的崗位勝任力評價標準[12]。鑒此，本研究通過文獻分析、半結構式訪談、德爾菲法及層次分析法構建卒中急救護士崗位勝任力模型，為卒中急救護士的管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1成立研究小組 研究小組由6名成員組成，包括1名碩士生導師、1名卒中醫療專家、1名卒中護理專家、1名急診護理專家、1名急診科護士長，1名研究生，主要負責文獻檢索、確定訪談提綱和訪談對象、實施訪談、編制咨詢問卷、遴選專家、對咨詢結果進行整理、歸納及統計學分析等。

1.2初步構建指標體系 以中國知網(CNKI)、維普和萬方數據庫、Pubmed作為主要資料采集平臺,以“勝任力/勝任素質”“卒中單元/卒中護理”為中文檢索詞，以“competency”“stroke”為英文檢索詞，采用主題詞和自由詞相結合進行檢索。把握國內外卒中急救護士崗位勝任力的研究現狀和發展趨勢。采取目的抽樣法，抽取山東大學齊魯醫院青島院區中級以上職稱且從事卒中護理工作≥10年的臨床護理管理者、副高級及以上職稱且從事卒中工作≥10年的臨床醫療專家、急診科從事卒中急救護理≥3年的護士進行訪談。訪談提綱主要圍繞“卒中急救護士”和“崗位勝任力”2個概念結合文獻分析，根據不同受訪對象各自不同的角度由研究小組討論擬定。護士的訪談提綱主要根據行為事件訪談法[13]的原則擬定，采用STAR技術即“S(Situation)情境、T(Target)目標、A(Action)行動、R(Result)結果”引發受訪者講述工作中發生的3件關鍵事件包括最成功事件和最遺憾事件。護理管理者和臨床醫療專家的訪談提綱：(1)您認為設立卒中急救護士有必要嗎？為什么？(2)您認為卒中急救護士與急診科普通護士的崗位勝任力有沒有區別？有哪些區別？(3)您認為卒中急救護士與卒中專科護士崗位勝任力有沒有區別？有哪些區別？(4)從您個人的角度，您認為要勝任卒中急救護理工作的護士應具備哪些專業知識、專業技能、個人特質？訪談結束后采用內容分析法對訪談資料進行分析。最后研究小組以勝任力理論和勝任力冰山模型、角色理論為理論指導，結合分析訪談資料，文獻回顧，初步形成卒中急救護士崗位勝任力評價指標體系，共包括 5項一級指標、21 項二級指標、77項三級指標。

1.3編制專家咨詢問卷 研究小組邀請2名從事卒中領域的護理和醫療專家參加小組討論，初步擬定專家咨詢問卷。專家咨詢問卷包括4部分：(1)致專家信：主要說明研究的現狀、目的、意義、方法。(2)專家基本情況：包括專家年齡、學歷、職稱、職務、工作年限、工作領域、從事卒中領域工作年限。(3)專家咨詢表主體內容：包括5項一級指標，21項二級指標，77項三級指標。請專家采用Likert 5級評分法對各級指標重要性進行賦值，從“不重要”至“非常重要”依次計1～5分。同時設置“刪除”“同意”“修改意見”及“其他意見”欄收集專家意見。(4)專家權威程度調查表：包括自評對項目的熟悉程度及判斷依據。

1.4Delphi專家咨詢法

1.4.1專家遴選 德爾菲法要求遴選的專家要在本專業具有權威性，專家人數越多，可靠性越大，以 15～50 人為宜[14]。本研究從山東省三級甲等綜合性醫院邀請21名專家，遴選標準如下：(1)從事卒中領域工作≥10年以上同時具備1年以上的卒中中心工作經驗的護理專家和臨床醫療專家。(2)具有副高級及以上職稱，若從事卒中領域工作≥15年，可為中級職稱。(3)本科及以上學歷。(4)自愿參加本課題研究并能持續參加本課題的專家。

1.4.2實施專家咨詢 2021年3-4月通過親自遞送或發送電子郵件的方式向專家進行了2輪咨詢，每輪等待時間為2周，截止日期前1天電話提醒專家或約定取問卷的具體時段。第1輪咨詢完成后根據專家意見，經研究小組討論后對部分條目進行修改、刪除或合并。同時附上第1輪專家意見及指標變更原因形成第2輪咨詢問卷，再次向專家咨詢。第2輪咨詢完成后，進行匯總、分析。2輪咨詢的指標篩選標準采用界值法，根據指標重要性賦值計算出2輪的一、二、三級指標均數、滿分率和變異系數的界值，當指標重要性賦值的均數和滿分率低于界值同時變異系數高于界值時刪除該指標。

2 結果

2.1專家基本資料 本研究邀請來自山東省14所三級甲等綜合性醫院的21名卒中領域護理管理專家和臨床醫療專家參與第1輪咨詢，第2輪參與咨詢的專家19名，第2輪專家基本資料見表1。

表1 第2輪專家基本資料

2.2專家積極性與權威程度 第1輪發放咨詢問卷21份，回收有效問卷19份，有效回收率為90.48%；第2輪發放問卷19份，回收有效問卷19份，有效回收率為100.00%，專家的積極性較高。2輪咨詢專家Cr為0.951，Ca為0.963，Cs為0.939，說明本研究邀請的專家具有較高的權威性。

2.3專家意見協調程度 用kendall′sW協調系數表示，W越大表示協調程度越好[16]。第1輪專家咨詢一、二、三級指標的kendall′sW為0.390(χ2=29.627，P<0.01)、0.379(χ2=144.126，P<0.01)、0.248(χ2=為358.414，P<0.01)。第2輪專家咨詢一、二、三級指標的kendall′sW為0.400(χ2=30.375，P<0.01)、0.405(χ2=138.655，P<0.01)、0.267(χ2=為334.89，P<0.01)。第2輪和諧系數高于第1輪，說明專家意見協調程度好，對指標的認可度趨于統一。

2.4指標篩選 以均數>3.50CV<0.25、滿分率>20%為標準，并結合專家意見，修改、合并、刪除和增加指標，本次研究各級指標篩選情況,見表2。

表2 各級指標篩選情況

2.5專家函詢結果 根據專家函詢對重要性和可行性的評分和修改建議，結合專家協調小組的討論，做出以下修改：(1)第1輪函詢后修改內容：一級指標中將“專業相關能力”改為“綜合實踐能力”。二級指標中刪除“管理能力”及其對應的4項三級指標；刪除指標“適應力”及其對應的2項三級指標；將“經驗與培訓經歷”改為“工作與培訓經歷”。三級指標中刪除“影像學檢查異常結果的判斷”、“能運用社會支持資源來調節工作壓力”及“有全心全意為人民服務的意識”3項指標；將“院內感染防控知識”和“法定傳染病的相關知識及防控措施”合并為“醫院感染防控知識及防控措施”，將“同院前急救人員進行有效溝通并建立良好人際關系的能力”和“與其他醫務人員建立良好人際關系的能力”合并為“與其他醫務人員進行有效溝通并建立良好人際關系的能力”。增加指標“卒中的鑒別診斷”，歸于二級指標“醫學基礎知識”后；第1輪咨詢結束后形成一級指標5個、二級指標19個和三級指標67個。(2)第2輪函詢后修改內容：將三級指標中“溶栓和取栓的護理配合要點”改為“溶栓和取栓的護理配合技能”，歸于二級指標“專科護理操作技能”后；將三級指標中“卒中的鑒別診斷”和“卒中的類型和診斷”合并為“卒中的類型及鑒別診斷”。最終形成包含5個一級指標、19個二級指標及66個三級指標的急診科卒中急救護士崗位勝任力評價指標體系。

2.6急診科卒中急救護士崗位勝任力評價指標體系及其權重的確立 采用yaahp 10.3軟件對數據進行層次分析，根據第2輪咨詢中各級指標重要性賦值均數，確定saaty標度，構造判斷矩陣，一級指標權重為0.052 6～0.372 4，hmax=5.153 0，一致性比率(CR)=0.034 2；二級指標權重為0.048 1～0.666 7，hmax為2.000 0～5.156 1，一致性比率CR為0.000 0～0.0516；三級指標權重為0.039 2～0.750 0，hmax為2.000 0～7.242 4，一致性比率CR為0.000 0～0.051 6。權重和組合權重受到同級指標個數的影響[17]，為便于比較所有指標的權重，本研究對指標個數因素的影響進行平衡化處理，即采用組合權重與同級指標個數的乘積，急診科卒中急救護士崗位勝任力評價指標體系各級指標專家咨詢結果(第2輪)，見表3。

表3 急診科卒中急救護士崗位勝任力評價指標體系各級指標專家咨詢結果(第2輪)

續表3 急診科卒中急救護士崗位勝任力評價指標體系各級指標專家咨詢結果(第2輪)

續表3 急診科卒中急救護士崗位勝任力評價指標體系各級指標專家咨詢結果(第2輪)

3 討論

3.1卒中急救護士崗位勝任力評價指標體系具有較高的科學性和可靠性 本研究以勝任力理論和勝任力冰山模型為理論指導，在文獻分析和訪談臨床護士及專家的基礎上，結合國內卒中護理實踐現狀，初步構建了指標體系。在研究過程中，嚴格按照德爾菲法的要求實施咨詢；在指標篩選方面采用定量和定性相結合的方式，避免重要指標被刪除；采用層次分析法確定指標權重，建立層次結構模型，構造判斷矩陣，對評價指標權重進行科學分配，具有較強的科學性。德爾菲法中專家的選擇需要考慮到咨詢專家專業全面性和權威性[18]，本研究選擇的專家包含護理專家和醫療專家，在指標構建中既咨詢了護理專家對卒中急救護士崗位勝任力評價指標的建議,也納入了臨醫療專家對護士能力的要求。本研究2輪咨詢問卷的有效回收率分別為為90.48%和100.00%，體現了專家對該研究有較高的興趣和積極性。選擇的專家至少在卒中領域有10年以上工作經歷，副高級及以上職稱專家占78.95%，碩士及博士學位專家占47.37%，專家對該研究非常熟悉，2輪咨詢的Cr為0.951，專家權威程度高。2輪咨詢專家意見的kendall′sW為0.248～0.405 (P<0.01)，說明專家對該指標體系分歧小，認同程度高，保證該研究結果可靠性高。

3.2急診科卒中急救護士崗位勝任力評價指標體系內容分析 該指標體系針對卒中急救護理的特點是護士專科能力和應急能力的綜合評價，兼顧了卒中急救護士的顯性崗位勝任力和隱性崗位勝任力，涵蓋內容全面。(1)專科知識與經驗：主要是指護士進行卒中急救護理實踐范疇所要具備的知識和經驗，內容設置包含卒中中心相關知識、醫學基礎知識、卒中急救護理知識、專業相關知識和工作與培訓經歷，指標構建體現專科性，是急診護士專科化的重要環節。該指標在一級指標中權重最高，說明專家一致認為專科知識的熟練掌握和專科護理經驗是評價卒中急救護士勝任力水平的最重要指標。臨床工作中知識是開展臨床實踐工作的基石和支柱，經驗主要指工作和培訓經歷，有助于增加知識積累。卒中患者發病急，病情危重，救治時間要求嚴格，以上特點均要求卒中急救護士要具備全面、系統的知識和豐富的經驗，這樣才能在最短時間內對患者的病情做出準確判斷并實施恰當處理，保證患者安全，提高患者的預后。(2)專業技能:主要是指實施卒中急救護理的臨床實踐技能，該指標權重位居第2位，是專家期望值較高的指標，護理操作技能過硬及與醫生配合到位也是訪談時專家對卒中急救護士的期望之一。作為專科護士，精湛的操作技能是保證專業水平的根基；對于急診護士，緊急情況下精準實施護理操作是必要要求，而融合二者的卒中專科急救護士崗位決定了卒中急救護士只有具備高水平的專業技能才能為患者提供高質量的護理服務，提高救治成功率。本崗位勝任力評價指標體系內容既包括護士專科技能的評價，也包含了護士應急反映能力及急救狀態下的操作技術水平的評價。(3)專業態度：權重位居第3位，主要是指卒中急救護士的職業觀。正確的職業觀是每位護士都應該具備的專業態度，護士具有高度責任心是保證護理安全的關鍵[19]，而高度責任心不僅需要護士對護理事業的熱愛，還應基于護士理解患者的同理心及獨立工作時的慎獨精神，這也是護士必備的素質。(4)綜合實踐能力：權重位居第4位，是指善于處理卒中急救護理中應急和疑難護理問題及促進專業發展的能力，內容包括評判性思維能力、專業發展能力和溝通協調能力。其中評判性思維是對問題進行合理判斷和臨床決策的高級思維能力，有助于卒中的快速識別及風險預見；團隊工作被視為卒中患者提供最佳護理的基石，團隊間有效溝通和協調已被證實能降低卒中患者的死亡率[20]；另外，護士是護理發展的引領者，其高效的專科發展能力可以帶動卒中護理的發展。(5)個人特質：權重位居第5位，是崗位勝任力中護士的隱性特質，是個人驅動力的主要部分，也是人格的中心能力，可以預測個人工作上的長期表現，所以在勝任力模型中占有重要的地位。但在本研究中的權重較低，這與蔡靈芝[19]對心血管內科責任護士崗位勝任力的研究結果一致，可能與長期以來國內護士無主導權，工作中一直需要遵醫囑執行有關，使管理者更關注護士的理論知識和技能的培訓。

3.3卒中急救護士崗位勝任力評價指標體系具有針對性和實用性 (1)該體系構建了護士勝任卒中急救護理崗位所必備的顯性特征和深層次特征。避免了在人才選拔與培養中只注重外顯特征而忽視了適應特定崗位的核心動機與特質[21]。評價指標針對崗位特點，具有針對性和系統性。管理者可以以該指標體系為依據，根據醫院實際情況，設立考察外顯特征和深層次特征的考核體系，多角度考察并提高護士綜合能力，甄選出更適合、高績效的卒中急救護士崗位人才，實現最大化的人崗匹配，促進護理團隊發展。(2)為卒中急救護士的培訓目標、重點、內容及護士的學習方向提供科學指導。啟示培訓內容的設置不僅要包含專業知識、技能的培訓，也要注重綜合素質、專業態度、素質的培養，進行思想教育；培訓課程設置上以各勝任力指標權重及具體要求為依據，設置課程內容含量及課時占比，合理分配培訓重視程度和力度；另外，可以以該評價體系作為比對標準，針對每位護士的特點制定個性化的培訓方案，有的放矢的突出培訓重點，提高培訓效果。(3)該指標體系為建立基于勝任力模型的績效管理體系奠定基礎。基于勝任力模型的績效管理不僅關注護士的工作結果，還有取得結果所需的行為表現，有助于調動護士積極性[22]。該指標體系全面描述了擔任卒中急救護士這一特定任務角色所必備的特征及各特征所占權重，可以幫助管理者以該勝任力模型為基礎，制定該崗位可測量的績效標準，建立護士績效評價系統，并且可以將評價結果作為薪酬管理的依據，進而建立以素質能力和業績為導向的績效管理體系，具有實用意義。

4 小結

本研究遴選的咨詢專家均具有至少10年卒中領域工作經驗且同時具備卒中中心工作經歷，具有較強的權威性，但是專家的地域僅局限于山東省內，存在一定的地域局限性。另外，本研究構建的指標體系，尚處于理論框架階段，未進行實證測評。下一步將開展實證性研究，將指標體系用于臨床，通過臨床應用，檢驗其臨床適用性，并且在實踐中進一步修改與完善該指標體系，為后續卒中急救護士的培訓、評價等相關研究提供參考。