PBL聯合“找茬式”教學在麻醉科規培護士麻醉機及心電監護儀教學實踐中的應用

郭利娟 徐鈺洋 李雪平 李慧 殷小容

(1.四川大學華西醫院麻醉科，四川 成都 610041;2.四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

麻醉專科護理是一個專業性強、風險度高、涉及業務范圍廣的護理分支，麻醉護士對麻醉專業知識及技能的掌握是完成工作的基礎，通過規范化培訓能有效提高護士的工作能力，而規范化培訓方式將直接影響對護士的培訓效果[1]。傳統教學采用專題講座、教學操作示范、陳列清單法，臨床實踐結果顯示學員總體應用得分不理想，操作時間長，部分學員不能主動識別臨床中出現的問題；教學滿意度低，不能滿足規培護士的教學需求；學員崗位勝任能力提高不明顯，基于以上情況我科將PBL聯合“找茬式”教學應用于規培護士麻醉機及心電監護儀使用培訓，取得較好效果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2019年7月-2020年7月輪轉四川大學華西醫院麻醉科的4個批次的規培護士51人為對照組，實施常規教學方法進行麻醉機及心電監護儀的使用進行培訓；將2020年7月-2021年7月輪轉的4個批次的規培護士54人設為觀察組，實施PBL聯合找茬式教學方法對麻醉機及心電監護儀使用進行培訓。2組學員在性別、年齡、學歷、輪轉科室屬性、入我科前已輪轉時間、心電監護儀操作成績及心電監護儀理論成績等一般的資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組

1.2.1.1麻醉機理論培訓 入科前3 d使用講授法+麻醉機自檢清單法進行培訓，講授法題目為麻醉機工作原理及高壓低壓報警原因與處理，清單法為科室自制的麻醉機自檢清單流程表，見表1。

表1 麻醉機自檢清單流程表

1.2.1.2心電監護儀理論培訓 入科前3 d進行專題講座，題目為“如何有效獲取術后患者的生命體征-以心電監護儀為例”及“常見異常心電圖的識別”，內容包括心電監護儀的作用、各年齡段基本生命體征數據正常值、監護儀的報警設置、監護儀的數據干擾因素及處理方法；心臟傳導及功能、正常心電圖的特征及各波段意義、異常心電圖的特征及癥狀和處理方法。

1.2.1.3操作培訓 入科第一周上傳麻醉機和心電監護儀使用教學視頻到QQ群學習，學員下載方便隨時回看，培訓后學員進行臨床實踐，由一對一帶教老師指導3個月。教學過程中由帶教老師從典型病例設計問題，采用“找茬”的形式，引導學生在儀器使用過程中發現問題，組織學員進行組間討論，再由組長負責總結陳述觀點，最后帶教老師對“茬”進行講解，點評各組的學習情況，對知識要點進行總結并擬定下階段學習方案。

1.2.2觀察組培訓

1.2.2.1麻醉機 總帶教老師根據臨床出現的麻醉機問題，設置麻醉機錯誤，連接模擬人，錯誤內容包括：(1)氧源或氧氣源連接錯誤。(2)選擇錯誤的與患者不匹配的螺紋管或呼吸囊或模擬肺。(3)打開鈉石灰揮發罐。(4)關閉報警設置或報警顯示。(5)設置錯誤的報警高低限，讓學員分組進行觀摩并“找茬”，鼓勵學生對錯誤進行表述，找出問題并進行小組討論，提出改進方案。

1.2.2.2心電監護儀培訓 進入臨床進行接收新病人操作，操作過程由1名學員獨立完成，其余學員觀摩并錄制視頻，觀摩完畢后學員統一離開床旁，對學員監護儀使用的視頻進行復盤并，學員“找茬”，“茬”內容包括溝通交流、報警設置、報警反應、系統設置，復盤過程中,允許學員對操作者的操作過程進行提問，討論并提出整改方案。觀察組實施教學后總帶教老師將問題反饋給學員，麻醉機及心電監護儀實踐教學使用PBL聯合“找茬式”教學法循環每月進行1次。

1.3教學效果評價

1.3.1麻醉機 培訓3個月后進行操作考試，麻醉機考試為總帶教老師宣讀1個病例，提前在學員進入考試場地前設置麻醉機故障(5個)，由學員根據總帶教老師宣讀的病例完成麻醉機操作，總帶教老師分別記錄操作成績、操作完成總時間、操作過程中學員找出“茬”的個數。使用總時間記錄為min，不足30 s記錄為30 s，超過30 s記錄為1 min。操作成績使用科室制定的麻醉機專科操作考核表，內容包括漏氣檢測、參數設置、理論問題回答，總分100分。找茬個數共設置5個茬，“茬”記錄為個數，用數字表示，個數越接近5說明教學效果越好。

1.3.2心電監護儀 培訓3個月進行接收新病人的操作考試，心電監護儀為總帶教老師使用護理部統一統一下發的操作考核表，內容包括用物準備、評估、操作過程、人文關懷與溝通、評判性思維、總體評價，總分100分。記錄完成心電監護儀的操作總時間。心電監護儀“茬”個數評價表則由科室教學管理小組成員根據臨床易忽略及學員常出現的問題進行評價表的制定，評價內容包括：(1)系統時間。(2)心率報警高低限。(3)SpO2報警高低限。(4)呼吸報警高低限。(5)血壓報警高低限。(6)測量模式(小兒/新生兒/成人)。(7)各項波形波速。(8)報警開關打開。(9)報警音量。(10)袖帶選擇，考核結束后總帶教查看監護儀的設置，記錄存在的“茬”個數，“茬”個數越少說明教學效果越好。為避免病例非隨機可能導致的誤差，總帶教老師在選擇被考核患者時盡可能選擇同種類型的病例、相同ASA分級、相同手術類型、術中均實施靜脈復合全身麻醉術后的患者作為考試對象。

1.3.3教學滿意度調查 使用明尼蘇達工作滿意度等級，通過無記名問卷星形式測評，內容包括：(1)對授課形式的滿意度。(2)教學氛圍滿意度。(3)教學問題設置。(4)講解形式。(5)提高積極性。(6)互動形式。(7)教學內容及反饋內容的理解程度。(8)教學質量與水平。(9)教師敬業精神及態度。(10)教學整體水平，每項10分，每項內容分為5個等級，即非常滿意，滿意，不確定，不滿意，非常不滿意，最低分1分，每項最高分10分，總分100分。

1.3.4崗位勝任能力 入科3個月發放護理部下發的季度崗位勝任能力評價表以問卷星形式發送至臨床一對一帶教老師微信群，帶教老師對學員崗位勝任能力進行評價，內容包括5個維度：崗位勝任力及工作質量、合作性與創新、工作知識與技能、主動性與勤勉盡責，每項內容20分，教師評分，總分100分。

2 結果

2.12組學員操作能力的比較 見表 2。

2.22組學員心電監護操作能力的比較 見表3。

表3 組學員心電監護操作能力的比較

2.32組學員崗位勝任能力和教學滿意度比較 見表4。

表4 2組學員崗位勝任能力和教學滿意度比較(分，

3 討論

3.1PBL聯合“找茬式”教學法能提升操作技能水平 護理是一門實踐性很強的學科，而護理教育的結果是解決臨床實踐過程中實際問題的能力[2]。PBL教學是以問題為導向將所學習的內容與臨床實際問題相結合，增進學生學習興趣，提高學生查閱和分析能力，以學生為中心以激發學生自主學習、終身學習及團隊合作的意識和能力，強調培養學生解決實際問題的技能[3]。“找茬”是網絡益智游戲，通過設置兩幅對比圖，在規定時間找出不同，可鍛煉觀察能力。找茬式教學是借鑒游戲將“找茬”運用到教學中，激發學生的積極性，解決學生“學”的問題，教師引導，學生找問題，討論問題，得到結論的過程。近年來，標準化情景模擬+引導性反饋教學、PBL聯合翻轉課堂教學方法、PBL聯合CBL教學法、醫護合作情景模擬聯合微格教學法在護士教學過程中得到不同嘗試[4-7]均取得了良好的教學效果。也有研究[8]表明，醫學生臨床技能培訓中采取 “角色互換”及“找茬”式教學方法能明顯提高教學效果，提高學生學習興趣及對教學的滿意度。以往我科對麻醉機及心電監護儀的實踐教學中采取常規教學，教師通過理論講解、操作示范、陳列清單等方法進行，教學中教師是教學主角，機械將知識和技能灌輸給學生，學生被動接受學習，無法互動；學生主觀能動性、邏輯思維、創新能力和探索性能力受到抑制，難以培養批判性思維能力；學員學習興趣、積極性、注意力、集中力都不能發揮出來。麻醉機及心電監護儀是臨床操作中重要的生命支持類儀器，能密切測量患者生命體征參數變化，及時發現異常可有效控制病情并處理異常，保證患者安全[9-11]。在麻醉機和心電監護儀的實踐教學培訓中，我們在常規教學基礎上采取PBL聯合“找茬”式教學，授課的內容與主題和對照組一致，帶教老師采用協作學習教學形式，轉換角色，以提出問題為導向，通過生動的“找茬”形式引導學生解決問題，教學過程以學生為主體，發揮學生的主觀能動性，提高學員解決臨床問題的能力。研究結果顯示：麻醉機、心電監護儀常規教學操作考試成績分別由(87.84±3.870)分、(86.43±3.996)分提高至(93.87±2.488)分、(94.74±2.404)分，組間比較P<0.01，操作成績提高顯著；麻醉機及心電監護儀操作時間由(10.12±1.642)min、(5.73±1.226)分鐘縮短至(8.62±1.447)min、(4.89±0.775)min，與常規方法比較PBL聯合“找茬式”教學法實施后操作完成時間顯著縮短；麻醉機模擬考試PBL聯合“找茬式”教學法“找茬”個數顯著多于常規教學組，心電監護儀使用考核PBL聯合“找茬式”教學法“茬”個數顯著少于常規教學組，說明學員解決儀器使用過程中發現和解決問題的能力顯著提高，組間比較麻醉機及心電監護儀操作能力差異具有統計學意義(P<0.01)。雖然所有學員在入我科前均接受過心電監護儀使用的相關培訓，但接受我科培訓前的兩組前測操作成績分別為(73.26±8.651)分和(73.57±9.036)分；理論成績為(62.94±10.059)分及(62.59±10.129)分，得分均不理想，究其原因可能是普通科室的病種與麻醉專科患者的病種不同有關，也可能與科室培訓目標和方式不同有關，不能完全覆蓋麻醉科心電監護儀使用的所有內容，例如培訓方式為傳統示范法(包括準備、核查、過程、效果評價)，學員機械性照做，而麻醉科監護儀使用既覆蓋了普通科室監護儀的監測項目，還包含了專科如呼吸末CO2監測/有創動脈血壓監測等內容，這也就是麻醉專科輪轉中監護儀使用要求學員掌握的目標與其他科室的不同之處。而麻醉科患者病情變化快，需要學員實時觀察患者的心律變化，及時發現問題并匯報醫生，采用以問題為導向的培訓方式結合“找茬式”教學，能彌補傳統教學方法的不足，提高學員的理論聯系實踐的積極性和創新性，從而提高學員的實踐效果，保障患者的安全。

3.2PBL聯合“找茬式”教學法能顯著提高崗位勝任能力 崗位勝任力是護士在高負荷、高風險工作中通過實踐訓練、案例分析及反思，提高工作效率，降低知覺壓力的核心能力之一，而護士核心能力是指從事臨床工作具備的綜合能力，是護士知識、技能和特質的綜合反映 ，是護理教育應著重培養后必備的最主要能力[12]。護士規范化培訓目的是培養護士護理評估、綜合分析、運用批判性思維與推理的能力，在實踐中發現首要問題并執行臨床決策，識別患者病情變化與風險預判能力，是學科發展與專業細化的必經之路，而護士普遍缺乏主動分析問題和系統解決問題的能力[13]。研究[14]表明，麻醉護士崗位勝任能力的核心評價指標內容包含了專業技術(麻醉機及心電監護儀的使用)、專業知識(生命體征的監測與并發癥觀察及護理)、專業能力(批判性思維能力)，麻醉護士工作年限增加及學歷提高與護士的崗位勝任能力呈正相關關系，而低年資護士崗位勝任能力高低不僅直接影響護理隊伍的整體素質，更影響著患者安全和護理質量的全面提高。 PBL聯合“找茬式”教學法從臨床病例為出發點，在模擬教學中讓學員去發現問題并通過“找茬”方式找出問題，提高自主思考問題并解決問題的過程，讓學員在麻醉術后病情多變的患者中更加能勝任臨床工作，結果顯示觀察組學員季度崗位勝任能力得分(93.15±2.193)分顯著高于對照組(90.43±3.055)分，組間比較差異具有統計學意義(P<0.01)。

3.3PBL聯合“找茬式”教學法顯著提高教學滿意度 護士滿意度的提高可直接影響護理工作質量，綜合能力增強可提高歸屬感和主人翁精神，研究[15]表明麻醉護理安全與麻醉護理教育質量呈正相關，本研究調查結果顯示觀察組教學滿意度顯著高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.01)，說明PBL聯合“找茬式”教學法能顯著提高教學滿意度。

綜上所述，我科通過PBL聯合“找茬式”教學麻醉機及心電監護儀的實踐教學中取得了較好的教學效果，在臨床中結合麻醉專科特點發現普遍適用于普通內外科及急危重癥科室心電監護儀使用的共性問題，找到彼此的差異，更是在臨床教學過程中找到了更加適用于麻醉護理專科特色的心電監護儀培訓及考核方案，實施具有專科特色的教學方法，提高了規培學員的崗位勝任能力，提高了教學滿意度，值得推廣。