福建省首例納格里阿米巴(Naegleriafowleri)感染的診治分析

陳寶建，謝漢國，林婉揮

納格里阿米巴是一種致病性的、可自由生長、高活動性的阿米巴原蟲，為近10多年來才被認(rèn)識的一種新的病原。該阿米巴可直接經(jīng)鼻粘膜沿嗅神經(jīng)通過篩狀板侵入顱內(nèi)，導(dǎo)致原發(fā)性阿米巴性腦膜腦炎(Primary amoebic meningoencephalitis,PAM)，該病起病急、病程短、病情險惡、死亡率高。

該病于1965年在澳大利亞首先報道由納格里阿米巴引起的PAM，目前主要分布于美國、英國、法國、比利時、捷克、日本、印度、泰國、新西蘭等[1-2]。我國于1978年在河南省發(fā)現(xiàn)第1例PAM。中國臺灣地區(qū)于1988年和1994年各報道1例，北京友誼醫(yī)院于1991年和1996年各報道1例，海南省2003年報道1例，河北省2006年報道1例[3-10]。因此，本病在國內(nèi)屬于罕見疾病，發(fā)現(xiàn)病例多已死亡。本文報道了2020年9月在福建省發(fā)現(xiàn)的1例病例的診療過程。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者的病歷資料包括臨床各項(xiàng)目檢查、治療方案、各科室病情會診與研判分析等資料。

1.2 方 法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查 包括血、尿常規(guī)，血液生化、腦脊液常規(guī)、腦脊液生化、細(xì)菌培養(yǎng)、CT和B超等檢查。

1.2.2 病原學(xué)檢測 腦脊液標(biāo)本以直接涂片法與碘液染色涂片法鏡檢。

1.2.3 分子生物學(xué)檢測 腦脊液標(biāo)本由醫(yī)院送第三方檢測機(jī)構(gòu)(福建生物醫(yī)藥分析檢測中心)開展基因測序，以探索病因。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 患者，田某某，男，47歲，家住福州。2020年9月10日，以“發(fā)熱3 d，神志不清1 d”為主訴入住福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院。入院檢查：T：36.2 ℃，P：142次/min，R：14次/min，BP：135/98 mmHg。急性面容，雙肺呼吸音粗。神志深昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失、角膜反射消失，頭眼反射消失，四肢疼痛刺激無活動，四肢墜落試驗(yàn)陽性，四肢肌張力增高。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液常規(guī)潘氏試驗(yàn)陽性，紅細(xì)胞+++；腦脊液生化顯示微量總蛋白22 807 mg/L、葡萄糖0.01 mmol/L。腦CT掃描顯示彌漫性腦水腫。入院12 h后，患者失去知覺，右瞳孔擴(kuò)大，對光反射消失。16 h后出現(xiàn)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作，并出現(xiàn)呼吸困難，隨后被送入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)。

入院后，患者腦脊液樣本送第三方生物醫(yī)藥分析檢測中心和疾病預(yù)防控制中心檢測，結(jié)果均顯示阿米巴原蟲感染。診治期間，先后予以萬古霉素、舒普深、美羅培南、頭孢曲松鈉、青霉素、兩性霉素B脂質(zhì)體等抗感染，輔以血管活性藥物等治療，但病情發(fā)展仍然迅速，未見好轉(zhuǎn)。經(jīng)過完善的相關(guān)檢查和多科室會診，并結(jié)合臨床特征與神經(jīng)電生理學(xué)數(shù)據(jù)變化，均提示患者已經(jīng)是腦死亡。應(yīng)病人家屬要求使用了床旁CRRT治療，以維持電解質(zhì)平衡。2020年11月10日，患者自動出院。臨床診斷為納格里阿米巴腦膜腦炎、腦疝形成、多臟器功能衰竭(心、肝、腎臟及免疫系統(tǒng)等)、膿毒血癥、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等。

病史追蹤：患者發(fā)病前近3年來一直在本地區(qū)城郊某建筑公司工作，從事工地施工管理，并租住當(dāng)?shù)孛穹浚車l(wèi)生環(huán)境差。平時經(jīng)常使用池塘水、溝水洗漱，有時也有被舊水管中的廢水或污水濺濕臉面部或全身。發(fā)病前2周出現(xiàn)乏力、低熱、頭痛、背痛等不適，未引起重視，直至出現(xiàn)發(fā)熱而就診。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查結(jié)果 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 15.81×109/L、中性粒細(xì)胞93.40%、血小板203×109/L、Hb 141.0 g/L；尿常規(guī)：尿白細(xì)胞+、尿紅細(xì)胞+++、尿蛋白+；血生化：總蛋白47.6 g/L、白蛋白30.1 g/L、球蛋白17.5 g/L、葡萄糖為11.33 mmol/L、無機(jī)磷酸鹽0.27 mmol/L；乙肝兩對半陰性，HIV、TP、HCV抗體均為陰性；AFP、CA199、CEA未見異常；腦脊液常規(guī)：潘氏試驗(yàn)陽性，紅細(xì)胞+++、中性粒細(xì)胞87%；腦脊液生化：微量總蛋白22 807 mg/L，蛋白質(zhì)濃度2 250 mg/L，葡萄糖0.01 mmol/L。細(xì)菌、真菌培養(yǎng)：檢出白念珠菌、黃曲霉菌、肺炎克雷伯菌和絲狀真菌等。輔助檢查：腦CT掃描顯示彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫，中腦室消失；動態(tài)腦電圖顯示嚴(yán)重異常，出現(xiàn)低平腦波，慢性活動增多。

2.3 病原學(xué)檢測結(jié)果 腦脊液標(biāo)本以直接涂片法和碘液染色涂片法，分別于400倍顯微鏡下觀察，均發(fā)現(xiàn)阿米巴原蟲包囊。該包囊呈圓形，直徑約為15～18 μm。胞核1個，囊壁光滑。見圖1。

A：直接涂片(400×)；B：碘液涂片(400×)；2.5 μm/格

2.4 PCR檢測及序列分析 在BGIS EQ-500平臺上執(zhí)行NGS。分析顯示：當(dāng)序列檢測確定12752(75011765)時，序列讀取0.017%唯一對應(yīng)的為N.fowleri；當(dāng)測序檢測深度超過25 M，讀取值覆蓋了高比例的基因組；當(dāng)從人類宿主的讀取被排除在外時，N.fowleri讀取值是所有微生物物種中最多的，占微生物總讀取和未知或未分類讀取的0.602%，并超過細(xì)菌或真菌的總讀數(shù)。見圖2。

圖2 患者腦脊液的基因檢測情況圖

2.5 診斷與治療 根據(jù)患者的腦脊液標(biāo)本的分子生物學(xué)與病原學(xué)檢測結(jié)果，確診為納格里阿米巴原蟲感染。

該疾病發(fā)展迅速，未做出診斷之時，患者就因顱內(nèi)感染而死亡或腦死亡。患者在診療期間，先后予以萬古霉素(1 g，q12h)、舒普深(3 g，q8h)、美羅培南(2 g，q12h)、頭孢曲松鈉(2 g，qd)、青霉素(4.5 g，q8h)、兩性霉素B脂質(zhì)體(10～60 mg，qd)等抗感染，輔以血管活性藥物等治療以維持血壓；補(bǔ)充人血白蛋白提高免疫力；輸注血漿、血小板、紅細(xì)胞以補(bǔ)充凝血因子、血小板和血紅蛋白，防止出血，提高血液攜氧能力；霧化吸入、呼吸機(jī)輔助呼吸及保護(hù)肝腎、營養(yǎng)支持等對癥處理后，患者仍然處于深昏迷，于2020年11月10日患者家屬決定放棄救治，要求自動出院，出院后于次日死亡。

3 討 論

納格里阿米巴感染是近十多年來才被認(rèn)識的一種新的寄生蟲病。該阿米巴可直接經(jīng)鼻腔粘膜沿嗅神經(jīng)入腦后所致急性腦膜腦炎，該病起病急、病程短、病情險惡、死亡率高，目前尚無特效藥物治療，抗生素和其它化學(xué)藥物均無效果，常用的抗阿米巴藥物也無效果[11-12]。基因測序有助于快速診斷N.fowleri引起的PAM，腦脊液檢測找阿米巴有助確診。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：中性粒細(xì)胞增加，呈細(xì)菌感染性腦膜腦炎表現(xiàn)，但革蘭氏染色由于受阿米巴破壞，表現(xiàn)為陰性，這是本病與細(xì)菌性腦膜腦炎的不同之處，也是鑒別PAM和細(xì)菌性腦膜腦炎的重要區(qū)別。因此，臨床醫(yī)生普及這方面的知識，可提高對本病的診斷和治療水平。

本病在國內(nèi)十分罕見，病例稀少，已報道的8例感染者中僅有1例在生前診斷，其余均為死亡后腰穿或尸檢而確定，本病例雖然生前確診，但因缺乏有效的治療措施，也無法幸免死亡的結(jié)局。

納格里阿米巴是一種自由生長、有高度活動性的寄生原蟲，存在形式為滋養(yǎng)體、包囊和鞭毛體3種形態(tài)，在感染組織中僅見其滋養(yǎng)體。人群感染主要通過接觸污染的水體，一般有夏天死水塘游泳史或接觸史，或有在溫度較高的池塘、湖水中游泳史，在死水溝內(nèi)洗頭、洗臉洗鼻或使用長時間未用的水管內(nèi)的水也可引起感染。因此，預(yù)防感染本病的最好方法就是不要在不干凈的河水、湖水、池塘水中游泳、洗澡、洗臉等，避免接觸長期不流動的管水，或避免被管水噴濺臉面部。一旦接觸污染的水體后出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、嗅覺異常等可疑癥狀時，應(yīng)立即就醫(yī)，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療。

利益沖突：無

引用本文格式：陳寶建，謝漢國，林婉揮.福建省首例納格里阿米巴(Naegleriafowleri)感染的診治分析[J].中國人獸共患病學(xué)報，2022，38(1)：89-92.DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2021.00.165