2例急性魚膽中毒患者相關(guān)診治分析

李憲

132021 吉林市化工醫(yī)院，吉林吉林

在我國(guó)各個(gè)地區(qū)因誤食或誤服魚膽導(dǎo)致急性中毒事件時(shí)有發(fā)生。急性魚膽中毒多呈急性進(jìn)行性發(fā)作，早期患者表現(xiàn)為腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉等普通胃腸道癥狀，經(jīng)過數(shù)小時(shí)到1 d 的“潛伏期”后，患者病情可突然出現(xiàn)嚴(yán)重惡化，發(fā)生腎、肝、心、神經(jīng)系統(tǒng)損害等多臟器功能衰竭，嚴(yán)重時(shí)甚至死亡。魚膽中毒的病理生理過程尚不十分清楚，一般認(rèn)為與魚膽中含膽酸、鵝去氧膽酸、牛黃去氧膽酸及組胺等致敏物質(zhì)有關(guān)，這些有毒物質(zhì)可引起毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)而導(dǎo)致肝、腎細(xì)胞變性壞死，亦可損傷神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)。

魚膽中毒主要采取綜合治療和早期血液凈化治療。本研究對(duì)搶救成功的2例青魚膽中毒患者進(jìn)行分析，并報(bào)告如下。

資料與方法

例1：患者，男，63 歲，因服生青魚膽25 g 后發(fā)生胸悶、惡心、腹痛腹瀉2 d 入院。病程中無意識(shí)不清，尿正常，無出血。既往健康，有磺胺過敏史。查體：血壓130/85 mmHg，意識(shí)清，鞏膜輕度黃染，腹平坦，中上腹部及中腹部壓痛(±)，其余腹部無壓痛，全腹無反跳痛。肝、脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：①尿常規(guī)：尿膽紅素(++)、尿蛋白質(zhì)(+)、尿隱血(+)、尿膽原(±)。②肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)853.40 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)1 535.40 U/L，總膽紅素(TBIL)123.90 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)68.90 μmol/L，間接膽紅素(IBIL)55.00 μmol/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶136.50 U/L，總膽汁酸(TBA)155.10 μmol/L。③腎功能：肌酐(Cre)77.00 μmol/L，尿素氮(BUN)5.70 mmol/L。④離子：鉀離子3.40 mmol/L，氯離子96.00 mmol/L。⑤其他：肝、膽、胰、脾彩超未見異常。尿酸、血常規(guī)、凝血、心肌酶、肌鈣蛋白、二氧化碳結(jié)合力未見異常。乙肝、甲肝、丙肝陰性。臨床診斷：急性魚膽中毒，中毒性肝病，中毒性腎病，電解質(zhì)紊亂。

例2：患者，男，87 歲，系病例1 的父親，因服生青魚膽15 g 后感覺腹部不適、惡心2 d 與病例1 同時(shí)入院。病程中患者無嘔吐，無腹瀉，無意識(shí)不清，尿正常，無出血。既往有腦萎縮病史20 余年，無肢體不靈活情況。便秘病史10 余年，近1年來約3～5 d 大便1 次，顏色形狀正常。有青霉素過敏史。查體：血壓109/60 mmHg，意識(shí)清，鞏膜輕度黃染，腹平坦，全腹無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。下肢無水腫。輔助檢查：①尿常規(guī)：尿蛋白質(zhì)(+)，尿膽紅素(+)，尿隱血(+++)，尿膽原(±)。②肝功能：AST 243.35 U/L，ALT 1 007.19 U/L，IBIL 20.25 μmol/L，DBIL 18.05 μmol/L，TBIL 38.30 μmol/L，TBA 66.50 μmol/L。③腎功能：Cre 109.33 μmol/L、，BUN 10.28 mmol/L。④離子：鉀離子3.30 mmol/L。⑤乙肝兩對(duì)半：乙肝表面抗體陽(yáng)性、乙肝核心抗體陽(yáng)性，其余陰性。⑥其他：肝、膽、胰、脾彩超未見異常。尿酸、血常規(guī)、凝血、心肌酶、肌鈣蛋白、二氧化碳結(jié)合力等未見異常。甲肝、丙肝陰性。臨床診斷：急性魚膽中毒，中毒性肝病，中毒性腎病，電解質(zhì)紊亂，腦萎縮，便秘。

文獻(xiàn)分析：選擇“急性魚膽中毒”作為此次文獻(xiàn)復(fù)習(xí)檢索的主題詞，選擇中國(guó)知網(wǎng)作為檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間2010-2020年，文獻(xiàn)類型為中文臨床病例報(bào)告或病例分析。共檢出急性魚膽中毒文獻(xiàn)135篇，排除基礎(chǔ)研究、動(dòng)物研究、資料不完整、作者學(xué)術(shù)不端情況明顯、論文內(nèi)容有較明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。經(jīng)過仔細(xì)逐篇閱讀后，發(fā)現(xiàn)其中10 篇論文資料完整、可信度高，共涉及52 例患者[1-10]。收集的急性魚膽中毒患者消化系統(tǒng)損傷(消化道和肝病)和泌尿系統(tǒng)損傷(腎炎和腎衰竭)發(fā)生率均為100%，同時(shí)還伴有電解質(zhì)紊亂、循環(huán)系統(tǒng)損傷，亦有神經(jīng)系統(tǒng)損傷的報(bào)告。所有患者均接受了早期、聯(lián)合、積極的治療方案，共有45 例采用血液凈化治療方案(占83.33%)。論文情況見表1。

表1 2010-2020年急性魚膽中毒病例報(bào)告情況

方法：2 例患者均以“積極抗炎、聯(lián)合用藥和綜合治療”為主要治療原則，用藥包括藥用炭片頓服吸附毒物、足量糖皮質(zhì)激素抗炎、抗自由基抗氧化(烏司他丁)、抗肝損傷、改善肝功能、促進(jìn)毒物排泄、堿化尿液，同時(shí)配合具有降逆泄?jié)峁πУ哪I康注射液靜脈滴注。

結(jié) 果

治療后，2例患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，共住院15 d，出院時(shí)肝功能、腎功能、離子、尿常規(guī)檢查未見異常，痊愈出院。

討 論

魚膽的位置在魚類軀干部腹側(cè)附近，主要功能是貯存魚類肝臟和胰臟分泌的膽汁。

我國(guó)中醫(yī)學(xué)很早就發(fā)現(xiàn)魚膽的藥用價(jià)值，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)魚膽具有毒性，故中藥采用微量魚膽入藥，李時(shí)珍的《本草綱目》記載，青魚膽和鯉魚膽需要經(jīng)加工后組方，可外用或內(nèi)服，主治小兒咽腫、痹痛、睛上生暈、赤眼腫痛、大人陰痿、盲、乳蛾喉痹、赤目障翳、障翳等證，“鯉魚膽苦、寒、無毒……青魚膽苦、寒、無毒……”。《本草綱目》同時(shí)指出，外用時(shí)需取少許，內(nèi)服方劑使用魚膽應(yīng)＜0.325 g，屬于安全使用范疇，遠(yuǎn)低于魚膽中毒劑量2.5 g。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生急性魚膽中毒者常頓服半個(gè)、整個(gè)甚至數(shù)個(gè)魚膽，相關(guān)中毒量一般在25～100 g，超過中毒劑量2.5 g，故導(dǎo)致急性嚴(yán)重中毒，甚至?xí)r有死亡情況發(fā)生[11]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究后發(fā)現(xiàn)魚類的魚膽中均含有氰氫酸、組胺等高毒膽汁毒素[12]。魚膽毒的靶器官包括腎臟、肝臟、心臟等多個(gè)器管，發(fā)病快、臟器損傷迅速、惡化快[13]。目前認(rèn)為魚膽中毒的發(fā)病機(jī)制主要包括：①直接損傷。魚膽汁進(jìn)入腎臟后，其很快被溶酶體所獲取，溶酶體并不能分解魚膽汁毒素，結(jié)果發(fā)生溶酶體酶的完整性損害和溶酶體變性破裂。②類原漿毒素成分損傷細(xì)胞生物酶。魚膽的類原漿毒素成分可以破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)、破壞細(xì)胞酶活性，加重細(xì)胞損傷。③氧自由基損傷。魚膽毒素促進(jìn)組織脂質(zhì)過氧化過程增強(qiáng)損傷身體。④組胺類物質(zhì)。此類物質(zhì)致敏作用使器官的毛細(xì)血管通透性增加，發(fā)生出血、水腫、炎性等改變。⑤氫氰酸抑制細(xì)胞色素氧化酶，使組織細(xì)胞缺氧、不能利用氧，形成“細(xì)胞內(nèi)窒息”[14]。針對(duì)魚膽中毒的發(fā)病機(jī)制和發(fā)病特點(diǎn)，搶救要點(diǎn)應(yīng)包括急診消化道清洗、及時(shí)輸液促進(jìn)毒物排泄、盡早血液凈化治療、促進(jìn)臟器功能恢復(fù)等一體化治療和全程整體護(hù)理[15]。

本研究通過檢索急性魚膽中毒相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)10 篇具有較高科學(xué)價(jià)值和可信度的病例報(bào)告論文，其中吉林大學(xué)馬盼盼研究團(tuán)隊(duì)分析37 例口服魚膽中毒患者的臨床資料認(rèn)為，魚膽中毒后潛伏期長(zhǎng)短不一，首發(fā)癥狀主要是胃腸道反應(yīng)，可有多個(gè)器官損傷，積極有效治療有助于臟器功能恢復(fù)。本文2 例患者在服用生青魚膽后，出現(xiàn)急性中毒性肝病和急性中毒性腎病，經(jīng)積極治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，最終痊愈出院。此外，魚膽中毒患者如腎損害輕微或可控，也可以考慮采用非血液凈化治療，如吸附毒物、抗炎、抗自由基、抗氧化、抗肝損傷、改善肝功能、降逆泄?jié)帷A化尿液、促進(jìn)毒物排泄等治療方案。

急性魚膽中毒早期搶救非常關(guān)鍵，臨床上應(yīng)予以高度重視，治療原則和方針應(yīng)采用積極抗炎、聯(lián)合用藥和綜合治療等方式，可使患者及早康復(fù)。