2型糖尿病患者瞼板腺形態與功能的改變及其對淚膜功能的影響

李科軍，趙智華，樊 芳，杜穎華，賈志旸

0引言

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的主要視網膜血管并發癥，是視力損害和失明的主要原因之一。一項薈萃分析統計了我國1990～2017年DR的患病率發現，普通人群中DR和增生期糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)的患病率分別為1.14%和0.07%，糖尿病患者中DR和PDR的患病率分別為19.45%和0.99%[1]。糖尿病患者自訴常出現眼睛干澀、異物感及疲勞感等不適癥狀，淚膜破裂時間(break-up time，BUT)縮短。研究發現糖尿病患者約54.4%存在干眼[2]。另有研究表明糖尿病與干眼具有一定的關聯性[3]。干眼是淚液的質或量的異常導致淚膜穩定性下降和眼表面損害，進而引起眼部不適如視力下降、眼部干澀、異物感及燒灼感等癥狀[4]，影響人們的生活質量。因此，糖尿病患者的眼表功能也是臨床醫生需要關注的問題，特別是DR患者。本研究分析2型糖尿病患者的瞼板腺形態及功能、淚膜功能，了解其對淚膜的影響。

1對象和方法

1.1對象選取2018-01/2020-01來我院就診的2型糖尿病患者52例104眼，參照中華醫學會眼科學會眼底病學組制訂的“糖尿病視網膜病變分期”標準[5]根據眼底改變分為無明顯視網膜病變組(non-diabetic retinopathy group，NDR組)、糖尿病視網膜病變組(diabetic retinopathy group，DR組)。選取同一時期就診的無糖尿病的白內障患者38例76眼作為對照組。納入標準：(1)NDR組和DR組：確診為2型糖尿病且眼壓正常；(2)對照組：無糖尿病且眼壓正常。排除標準：(1)合并其他玻璃體視網膜疾病者；(2)存在手術瘢痕、翼狀胬肉、瞼裂斑、巨乳頭性結膜炎等；(3)既往長期配戴角膜接觸鏡或曾行眼部屈光手術者；(4)存在影響淚液分泌的全身性疾病者，如類天皰瘡、Steven-Johnson綜合征、甲狀腺功能亢進、干燥綜合征等；(5)使用人工淚液或抗生素滴眼液超過6mo者。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1瞼緣和瞼板腺形態及其功能評分瞼緣形態評分：裂隙燈下觀察瞼緣是否出現瞼緣不規則、瞼緣充血、開口阻塞或脂栓形成、Marx線移位，每出現1項異常則記1分，最高為4分。瞼板腺形態評分：裂隙燈下觀察上下瞼板腺，對瞼板腺完整度進行評分，其中瞼板腺走行正常記為0分；丟失面積小于1/3記為1分；丟失面積1/3～2/3記為2分；丟失面積大于2/3記為3分。瞼板腺形態評分>1分認為瞼板腺形態異常[4]。瞼板腺功能評分：根據瞼酯排出難易度進行評分，用拇指向瞼緣方向壓迫眼瞼中部，記錄壓迫區5個瞼板腺開口的情況，若開口通暢，擠壓后可見瞼板腺開口處出現油狀分泌物，若瞼板腺開口阻塞，則擠壓無分泌物排出。評分標準：5個腺體均有分泌記為0分，1～2個腺體無分泌記為1分，3～4個腺體無分泌記為2分，所有腺體均無分泌記為3分。上下眼瞼評分之和即瞼板腺功能評分。

1.2.2角膜熒光素染色評分裂隙燈下觀察角膜熒光素鈉染色情況并進行評分，將角膜分為4個象限，每個象限0～3分，總計12分。評分標準：無染色記為0分；1～30個點狀著色記為1分；30個以上點狀著色但未融合記為2分；角膜出現點狀融合、絲狀物及潰瘍等記為3分，4個象限的總分即角膜熒光染色評分[6]。

1.2.3淚膜功能評估Lipiview眼表分析儀檢查BUT、淚膜脂質層厚度(lipid layer thickness，LLT)、20s內瞬目次數(blink times，BT)和1min內不完全瞬目頻率(partial blink rate，PBR)，其中BT=眨眼次數×3，PBR=不完全眨眼次數/眨眼次數。BUT分級標準：0級，BUT≥10s，即正常；1級，5s

2結果

2.1三組患者基線資料比較對照組患者38例76眼，其中男18例36眼，女20例40眼，年齡52～78(平均56.78±5.63)歲，平均眼壓13.4±3.4mmHg；NDR組患者31例62眼，其中男15例30眼，女16例32眼，年齡50～75(平均55.67±4.78)歲，平均眼壓13.7±4.1mmHg；DR組患者21例42眼，其中男11例22眼，女10例20眼，年齡52～78(平均56.13±4.67)歲，平均眼壓14.1±3.8mmHg。三組患者性別構成、年齡、眼壓等一般資料差異無統計學意義(均P>0.05)。

2.2三組患者瞼緣和瞼板腺形態及其功能比較三組患者瞼緣形態評分、瞼板腺形態及功能評分差異均有統計學意義(P<0.05)；DR組分別與NDR組、對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；NDR組和對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。DR患者瞼板腺形態的評分更高，瞼板腺缺失更嚴重，瞼板腺功能更差。

表1 三組患者瞼緣和瞼板腺形態及其功能評分比較 分)

2.3三組患者角膜上皮完整度比較對照組、NDR組、DR組患者角膜熒光素染色評分分別為0.53±0.11、1.47±0.14、1.83±0.17分，差異有統計學意義(F=10.744，P<0.05)。DR組、NDR組患者評分均顯著高于對照組，而DR組患者評分高于NDR組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.4三組患者淚膜功能比較三組患者BUT比較差異有統計學意義(P<0.05)，DR組較NDR組縮短(P<0.05)，NDR組較對照組縮短(P<0.05)。三組患者LLT、BT及PBR比較差異均有統計學意義(P<0.05)，但DR組和NDR組差異均無統計學意義(P>0.05)，相對于對照組，DR組和NDR組患者眨眼次數減少，不完全瞬目頻率增加，淚膜脂質層厚度降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者淚膜功能比較

2.5瞼板腺形態對淚膜功能的影響本研究納入2型糖尿病患者52例104眼中瞼板腺形態異常者71眼，正常者33眼，不同瞼板腺形態患者BUT分級比較，差異有統計學差異(P<0.05，表3)，提示瞼板腺形態異常患者重淚膜功能異常的發生率更高。

表3 瞼板腺形態對淚膜功能的影響 眼(%)

3討論

瞼板腺是位于瞼板的皮脂腺，能分泌多種脂質，是淚膜脂質層的主要來源，構成淚膜的重要成分，維持淚膜穩定，防止淚液過度蒸發[7]，維持眼表健康。瞼板腺形態改變和功能障礙會引起瞼板腺分泌的脂質的質和量發生改變，淚膜結構改變，淚膜穩定性下降，淚液蒸發過度，繼而出現眼表損傷。而瞼板腺的形態和功能受多種因素影響，如激素水平、神經調節、血液供應等[8]。糖尿病患者特別是DR患者常存在眼睛干澀、灼熱感、異物感等不適，伴隨瞼板腺功能不佳、開口阻塞等問題。本研究通過觀察瞼板腺形態和功能的變化，評估2型糖尿病患者瞼板腺形態和功能的改變及其對淚膜功能的影響。

本研究中，DR組、NDR組患者瞼緣形態評分和瞼板腺形態及功能評分均較對照組高(P<0.05)，而DR組上述評分均顯著高于NDR組(P<0.05)，提示糖尿病患者瞼緣形態和瞼板腺功能較差，瞼板腺短縮缺失嚴重，而DR患者更差，瞼板腺短縮缺失更嚴重。既往研究證實2型糖尿病患者較非糖尿病患者瞼板腺功能障礙更重[9]，分析原因如下：(1)糖尿病是一種慢性代謝性疾病，可導致多個系統的紊亂，進而引起組織器官損傷和功能障礙。高血糖可能會對瞼板腺造成直接損傷。隨著糖尿病的進展，高血糖的長期刺激，糖尿病患者瞼板腺腺泡密度降低，腺管開口發生狹窄、阻塞及纖維化等多種變化，這些均可導致瞼板腺功能紊亂，淚膜穩定性下降[10]，而DR患者通常有更長的病程。(2)高血糖患者常處于易感染、免疫力低下的狀態，易發生瞼緣炎，不易愈合且反復發作，瞼緣分泌物增多結痂后附著于睫毛根部，病程較長者瞼緣出現充血、糜爛，反復發作引起瞼緣肥厚、眼瞼外翻，阻塞瞼板腺開口，最終造成瞼板腺阻塞。糖尿病患者瞼板腺阻塞現象較正常人更多更重[11]。(3)瞼板腺分泌脂質主要依靠瞬目運動。有力的瞬目運動可促進脂質分泌，增加脂質層厚度，不完全瞬目可導致脂質層厚度下降[12]。研究發現糖尿病患者角膜基質中神經纖維數量減少，角膜知覺減退，瞬目減少，進而瞼板腺脂質排出受阻，淚膜脂質層異常，淚液蒸發過強，眼表出現異常，而糖尿病視網膜病變程度常與角膜病變密切相關[13-17]。

BUT是反映淚膜穩定性的重要指標，淚膜穩定性失衡主要表現為BUT縮短及淚膜形態改變。Lipiview眼表分析儀可記錄BUT、LLT、瞬目次數及不完全瞬目頻率。淚膜脂質層可抑制淚液蒸發，穩定和保持淚膜弧度[18]。本研究發現，DR組和NDR組患者LLT均較對照組低(P<0.05)，且DR組最低，這與三組患者瞼板腺功能異常的嚴重程度一致。說明瞼板腺形態和功能異常，可導致脂質分泌減少，LLT降低，更嚴重者可表現為脂質的質量異常，導致淚膜脂質的流動性、分布情況及穩定性發生改變。瞬目是眼瞼的正常反射，可以濕潤角膜，阻擋和清除異物，促進淚液分泌。瞬目次數減少，導致上下眼瞼的擠壓減少，進而導致瞼板腺脂質的分泌減少。而當瞬目不完全時，上下眼瞼未完全貼合，淚膜分布不均，從而淚膜的穩定性降低。PBR增多引起LLT下降，進而影響淚膜穩定性，導致BUT變短[19]。本研究表明，DR患者BUT明顯縮短，NDR組及DR組患者BUT均較對照組更短，說明DR患者淚膜穩定性更差，這與DR患者瞼板腺形態和功能更差的結果一致。既往研究表明，隨著DR的進展，干眼的患病率和嚴重程度增加[20]。本研究中2型糖尿病患者中有71眼存在瞼板腺形態異常，71眼中淚膜穩定性下降者達43.7%(瞼板腺正常患者中達27.3%)，干眼的發生率達40.8%(瞼板腺功能正常者中達18.2%)，瞼板腺形態異常的患者更容易發生淚膜穩定性下降。分泌功能正常的瞼板腺數量越少，瞼板腺的缺失程度越重，瞼板腺的功能更差，LLT越低，淚膜穩定性越低。

綜上所述，糖尿病患者更易出現瞼板腺短縮和缺失，瞼板腺功能障礙，進而淚膜穩定性下降，而DR患者瞼板腺形態異常及功能障礙更顯著，淚膜穩定性更差。