PDR行玻璃體切除術后黃斑區視網膜血流密度的影響因素及預測模型

王梓伊，溫 舒，劉國立，方 靜

0引言

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是常見的代謝性疾病，主要表現為糖代謝紊亂[1]。由于長期處于高糖環境下，容易對患者眼、心臟、腎、神經、血管等造成損傷，導致其功能異常[2]。其中，糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病導致的常見的眼部病變之一，與微循環障礙有關，若不及時進行有效的治療，則會導致患者出現視網膜新生血管形成，甚至導致視網膜脫離，最終發展成不可逆性視力喪失[3]。按照DR病情的嚴重程度，可將其分為增生性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)和非PDR(NPDR)，PDR的危害尤甚[4]。目前，玻璃體切除術是治療PDR的有效方式之一，玻璃體切割系統也由傳統的20G發展為23G，具有操作簡便、對組織損傷小、減輕術眼的不適感、保證足夠的抽吸和灌注速度、手術時間短等優點[5]。但仍有部分患者存在術后視力恢復不佳甚至嚴重下降、受損的情況[6]。黃斑中心凹無血管區即黃斑區視網膜是與中心視力關系最密切的區域，該區域的血液供應對維持正常視力發揮著重要的作用[7]。因此，探究PDR患者行玻璃體切除術后黃斑區視網膜血流密度的變化，分析影響其變化的因素，對于提高玻璃體切除術治療PDR的效果及眼底疾病的研究有重要的參考意義。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2019-06/2021-06于我院行玻璃體切除術治療的PDR患者173例173眼的臨床資料，根據術后2wk黃斑區視網膜血流密度變化情況將患者分為正常組(118例118眼)和下降組(55例55眼)，本研究將較術前下降≥2%定義為血流密度下降。正常組患者男68例，女50例，年齡20～68(平均58.21±8.68)歲；下降組男27例，女28例，年齡20～70(平均59.12±8.37)歲。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。本研究經我院醫學倫理委員會審批。

1.1.1納入標準(1)符合《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南》[8]中關于PDR的診斷標準，并經眼底鏡檢查、視力測定、A/B超、熒光素眼底血管造影等確診；(2)因PDR行首次玻璃體切除術；(3)單眼發病；(4)符合中華醫學會制定的DR分期標準[9]中的Ⅳ～Ⅵ期。

1.1.2排除標準(1)凝血功能障礙；(2)合并重要器官嚴重功能性疾病；(3)有手術禁忌證；(4)血壓控制不良(>150/90mmHg)；(5)患有可能影響視力的其他眼部疾病；(6)孔源性視網膜脫離。

1.2方法

1.2.1一般資料的收集收集173例入選患者的一般資料，包括年齡、性別、眼別、糖尿病病程、高血壓史、是否合并黃斑病變、黃斑中央凹厚度、玻璃體出血分級(0級、1級、2級、3級、4級)、DR分期(Ⅳ期或Ⅴ期或Ⅵ期)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、N1波潛伏期波幅。

1.2.2觀察指標采用RTVue-XR Avanti OCT儀檢查患者術前及術后2wk的黃斑區視網膜血流密度，所有入組患者的檢查均由同一位經驗豐富的醫生獨立操作完成，每例患者均重復測量3次取平均值。患者術前1d清晨，抽取空腹靜脈血，測定總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、糖化血紅蛋白A1c(hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、餐后2h血糖(2-hour post-mealbloodglucose，2h BG)水平；記錄患者的術中情況，包括手術時間、激光點數、術中出血、電凝止血、醫源性視網膜裂孔、硅油填充、摘除晶狀體、術中發現眼底病變(新生血管、血管閉塞、增生視網膜牽引)。

2結果

2.1兩組患者一般資料的比較兩組患者的一般資料比較，下降組的糖尿病病程、合并黃斑病變患者比例明顯高于正常組，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組患者的年齡、性別、眼別、高血壓史、黃斑中央凹厚度、玻璃體出血分級、DR分期、BCVA、眼壓、N1波潛伏期波幅比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2兩組患者術前實驗室檢查指標的比較兩組患者的術前實驗室檢查指標比較，下降組患者的血清TC、TG、LDL-C、HbA1c明顯高于正常組，HDL-C明顯低于正常組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的血清FBG、2h BG水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前實驗室檢查指標的比較

2.3兩組患者術中情況的比較兩組患者的術中情況比較，兩組的手術時間、激光點數、術中出血、電凝止血、醫源性視網膜裂孔、硅油填充、摘除晶狀體、術中發現新生血管患者比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，下降組術中發現血管閉塞、增生視網膜牽引患者比例明顯高于正常組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術中情況的比較

2.4多因素Logistic回歸分析影響患者術后黃斑區視網膜血流密度變化的因素將上述兩組間差異具有統計學意義的指標作為自變量，將患者術后黃斑區視網膜血流密度變化情況(未改變=0，下降=1)作為因變量，采用逐步回歸篩選變量，進行多因素Logistic回歸分析。糖尿病病程>17a(OR=4.526)、合并黃斑病變(OR=4.983)、HbA1c>6.25%(OR=4.283)、血管閉塞(OR=5.216)、增生視網膜牽引(OR=4.765)均是導致PDR患者行玻璃體切除術后黃斑區視網膜血流密度下降的危險因素，見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析影響患者術后黃斑區視網膜血流密度變化的因素

2.5模型的構建將影響PDR患者術后黃斑區視網膜血流密度的危險因素納入，構建列線圖預測模型(圖1)，糖尿病病程>17a為32.79分，合并黃斑病變為38.16分，HbA1c>6.25%為30.65分，血管閉塞為41.28分，增生視網膜牽引為35.42分。

圖1 列線圖預測模型的構建。

2.6列線圖預測模型的評價采用ROC曲線和校準曲線評價列線圖預測模型的區分度和準確性，ROC曲線下面積為0.860(95%CI：0.816～0.912，P<0.001)，靈敏度、特異度分別為87.43%、92.37%，模型預測的區分度較好；列線圖預測模型的校準曲線與標準曲線的重合度較高，擬合度良好，提示列線圖模型預測PDR患者行玻璃體切除術后黃斑區視網膜血流密度下降的準確性較高，見圖2。

圖2 列線圖預測模型的區分度和準確性評價 A：ROC曲線；B：校準曲線。

3討論

PDR是糖尿病患者常見的微血管并發癥，是導致DM患者視力喪失的主要原因[10]。PDR的眼底病變特征主要表現為微血管瘤、視網膜和視網膜毛細血管無灌注區缺血，導致新生血管形成，還可進一步引發糖尿病性黃斑水腫和糖尿病性黃斑缺血[11]。目前關于PDR患者眼底損傷的機制尚未完全明確，有學者認為，視網膜毛細血管損傷和修復失敗是導致PDR患者眼底損傷的重要原因[12]。DR發病隱匿，病情發展緩慢，容易被患者忽視，但患病10a后，其眼底病變呈進行性發展，若不及時進行有效的治療，則會導致視力嚴重下降，甚至失明[13]。微創玻璃體切除術是目前臨床上廣泛用于PDR治療的有效方式，但仍存在醫源性損傷、術后并發玻璃體再積血、黃斑區視網膜血流下降等問題，影響患者的手術治療效果和視力恢復[14]。黃斑區位于視網膜中央，是視力最為敏感的區域，黃斑區病變會導致患者視物變形及視力下降[15]。目前，臨床上關于PDR玻璃體切除術后眼部血流變化的研究較少，關于術后黃斑區視網膜血流密度變化的研究則更為鮮見。因此，本研究探討PDR患者玻璃體切除術后黃斑區視網膜血流變化，并分析其變化的影響因素，為提高手術治療效果、改善患者術后的生活質量提供更好的科學依據。

本研究發現，173例患者中，有55例患者術后2wk出現黃斑區視網膜血流密度下降的情況，表明患者的黃斑區中央凹處毛細血管存在明顯丟失、破壞，且拱環形態的穩定性受到嚴重影響。金昱等[16]研究表明，糖尿病病程、合并黃斑病變是影響玻璃體切除術治療嚴重PDR患者療效的因素。Liu等[17]研究發現，糖尿病病程及DR嚴重程度與毛細血管叢深處中心凹旁血管密度有明顯相關性。在本研究中，糖尿病病程>17a、合并黃斑病變是導致患者術后黃斑區視網膜血流密度下降的危險因素，合并黃斑病變可能導致患者出現黃斑脫離及裂孔，再加上手術過程中的損傷，可能造成黃斑區視網膜內外層細胞出現不可逆性凋亡，術后容易發生血流密度下降。黃勝等[18]研究結果表明，糖尿病患者黃斑區視網膜厚度及容積與HbA1c呈正相關。王造文等[19]證實，合并2型糖尿病的年齡相關性白內障患者行白內障超聲乳化術后30d的黃斑區脈絡膜毛細血管血流密度與基線HbA1c水平呈明顯負相關。在本研究中，HbA1c>6.25%是導致患者術后黃斑區視網膜血流密度下降的危險因素，HbA1c能夠改變紅細胞對氧的親和力，當其在體內異常升高時，視網膜處于缺氧狀態而引起毛細血管擴張，導致黃斑水腫，術后容易出現黃斑區視網膜血流密度下降。彭建軍等[20]研究結果顯示，術中發現血管閉塞、增生視網膜牽引是影響康柏西普聯合玻璃體切除術治療PDR患者療效及術后玻璃體再積血的危險因素。Feng等[21]研究表明，術后并發癥與糖尿病患者白內障術后黃斑區血流密度下降有關。在本研究中，術中發現血管閉塞、增生視網膜牽引與患者術后黃斑區視網膜血流密度下降有關，術中增生視網膜牽引被解除后，增生膜往往仍有殘留，導致其周圍視網膜容易發生水腫，眼底大面積血管閉塞可使視網膜缺血加重，最終導致術后出現黃斑區視網膜血流密度下降。

綜上所述，糖尿病病程>17a、合并黃斑病變、HbA1c>6.25%、血管閉塞、增生視網膜牽引均是導致PDR患者行玻璃體切除術后黃斑區視網膜血流密度下降的危險因素，構建的列線圖模型具有較高的預測價值，為臨床上PDR患者手術方案的制定提供參考價值。