康復(fù)治療對Pilon 骨折術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能的影響

蘇本平，孫珂，邴建華

（青島阜外心血管病醫(yī)院康復(fù)中心，山東青島 266000）

踝關(guān)節(jié)由內(nèi)外踝、距骨、脛骨下段及周圍韌帶等組成，其骨折是創(chuàng)傷骨科的常見骨折之一。Pilon 骨折是一種特殊的踝關(guān)節(jié)骨折，多由高空墜落、運動損傷和車禍等暴力損傷引發(fā)[1]，以踝部腫脹、畸形及無法負重為主要癥狀，伴有僵硬和肌力下降，會影響患者的工作及生活能力。臨床治療Pilon 骨折時多采用手術(shù)精準復(fù)位骨折部位，并對其進行固定，以加快軟骨關(guān)節(jié)恢復(fù)，使患者盡早下地活動[2]。但手術(shù)的最終效果與術(shù)后治療密切相關(guān)，部分患者對術(shù)后治療的重視程度不足，會在一定程度上影響其踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此，對Pilon 骨折術(shù)后患者開展必要的康復(fù)治療，對加快骨折愈合、促進踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)具有重要意義。基于此，本研究選取2020 年1 月—2021 年6 月本院收治的Pilon 骨折術(shù)后患者68 例為對象，通過分組對照，探討康復(fù)治療對其踝關(guān)節(jié)功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的Pilon 骨折術(shù)后患者68 例為研究對象。納入標(biāo)準：（1）均與《外科學(xué)》(第9 版)[3]中Pilon 骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準相符，即脛骨遠端的關(guān)節(jié)面在軸向暴力下出現(xiàn)壓縮塌陷骨折；（2）結(jié)合踝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查確定伴隨脛骨骨折，累及的關(guān)節(jié)面積＞20%；（3）符合手術(shù)治療指征；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準：（1）伴隨其他開放性骨折者；（2）身體重要臟器有嚴重疾病者；（3）伴隨粉碎性骨折者；（4）伴隨多發(fā)性骨折者；（5）依從性不佳和未成年者；（6）拒絕或者中途退出研究者。

依據(jù)隨機數(shù)表法將所有患者分成對照組、觀察組，每組34 例。對照組中男女患者分別有20 例、14例；年齡25～48 歲，均值（38.46±5.10）歲；致傷原因：交通事故致傷10 例，高處墜落致傷12 例，摔傷12例。觀察組中男女患者分別有21 例、13 例；年齡26～50 歲，均值（38.55±5.02）歲；致傷原因：交通事故致傷11 例，高處墜落致傷13 例，摔傷10 例。兩組各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比對分析。本研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會許可，同時取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療

所有患者入院后均接受常規(guī)術(shù)前檢查，確定受傷部位符合手術(shù)指征，擇期行改良后外側(cè)入路支撐鋼板手術(shù)治療。協(xié)助患者取俯臥位，對其實施全麻，在膝關(guān)節(jié)的水平線位置，以外側(cè)向內(nèi)做切口，從腓骨遠端取長度不超過8 cm 的S 型切口，將皮下組織切開后暴露比目魚肌及跟腱，將橫向肌間隔縱向切開，在外側(cè)拉開肌腱，保護脛骨遠端腓骨后韌帶組織，優(yōu)先復(fù)位錯位踝骨并進行固定，之后對內(nèi)外踝骨折進行復(fù)位固定，采用拉力螺釘固定厚度2.7 mm 的鋼板，確認患者所有骨折部位均已復(fù)位固定，用生理鹽水清洗傷口，關(guān)閉切口，并置入引流管。

1.2.2 術(shù)后治療

對照組術(shù)后采用常規(guī)治療，具體如下：術(shù)后采用支具對患肢進行固定；術(shù)后24 h，采用正壓順序循環(huán)治療儀（元金物產(chǎn)株式會社，型號：power-Q 6000PLUS，國械注進20162264005）對患者足部進行治療，指導(dǎo)其取坐位或仰臥位，將大小適宜的氣囊套在患肢上并拉好拉鏈，按照順序?qū)?dǎo)氣管插在氣囊接口上，設(shè)置壓力和時間，打開電源開始治療，單次治療時間為30 min，每日2 次。術(shù)后6 周去除支具，患肢可部分負重；指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)自主屈伸鍛煉，囑其直腿端坐，維持足部垂直于支持面，后向軀干方向自主屈伸踝關(guān)節(jié)，每次持續(xù)3～5 min，每小時1 次；術(shù)后8 周，可逐漸過渡至患肢完全負重。

觀察組術(shù)后采用康復(fù)治療，具體如下：術(shù)后24 h對患者足部進行正壓順序循環(huán)治療，具體同對照組，單次治療時間為30 min，每日2 次；囑患者將患側(cè)肢體抬高，確保遠端高出近端，且近端高出心臟水平。從術(shù)后第2 天起，指導(dǎo)患者進行髂腰肌、股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌和脛前肌等長收縮鍛煉，單個動作維持5 s，每組10～20 次，每日進行10 組訓(xùn)練。術(shù)后第3～4 天，若患者踝關(guān)節(jié)腫脹加重，應(yīng)停止活動，并遵醫(yī)囑給予患者口服藥物治療；若踝關(guān)節(jié)腫脹未加重，可指導(dǎo)患者進行被動踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，每次15 min，每日3 次，同時指導(dǎo)患者主動進行踝關(guān)節(jié)背屈、趾屈和足趾伸屈訓(xùn)練，每日300 次。術(shù)后6 周，于拐杖支持下進行部分負重，負重重量為15 kg。術(shù)后8 周可完全負重，在完全負重后可進行本體感覺訓(xùn)練（患肢單腿站立時晃動健側(cè)下肢），每組10 次，每日5～10 組。

兩組均治療3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）踝關(guān)節(jié)功能：治療后，對兩組的踝關(guān)節(jié)功能進行評估。優(yōu)：踝部功能全部恢復(fù)正常，未對行走和運動能力產(chǎn)生影響，未產(chǎn)生并發(fā)癥；良：踝部功能基本正常，輕度影響運動，但未對行走能力產(chǎn)生影響，未產(chǎn)生其他并發(fā)癥；差：踝部功能無改善，運動和行走能力受到限制，產(chǎn)生其他的并發(fā)癥[4]。踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（2）美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)（AOFAS-AHS）得分：分別于治療前和治療后評估兩組的AOFAS-AHS 得分，量表涉及疼痛、功能與自主活動和支撐狀況、地面步行、步行最大距離、異常步態(tài)、后足活動、前后活動、踝-后足部穩(wěn)定性及足部對線等，滿分100 分，得分越高即功能越佳[5]。

（3）背伸及趾屈角度下的踝關(guān)節(jié)活動度：分別于治療前和治療后測量兩組的背伸和趾屈角度下的踝關(guān)節(jié)活動度。

（4）并發(fā)癥：包括血管神經(jīng)損傷、肌腱損傷和術(shù)后感染等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗；AOFAS-AHS 得分、踝關(guān)節(jié)活動度等計量資料以（±s）表示，行t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

觀察組的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后的AOFAS-AHS 得分及踝關(guān)節(jié)活動度比較

治療前，兩組的AOFAS-AHS 得分和背伸、趾屈角度下的踝關(guān)節(jié)活動度比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的AOFAS-AHS 得分和背伸、趾屈角度下的踝關(guān)節(jié)活動度均優(yōu)于治療前，且觀察組的AOFAS-AHS 得分高于對照組，背伸、趾屈角度下的踝關(guān)節(jié)活動度均大于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后的AOFAS-AHS 得分及踝關(guān)節(jié)活動度比較（±s）

表2 兩組治療前后的AOFAS-AHS 得分及踝關(guān)節(jié)活動度比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

Pilon 骨折指的是累及到踝關(guān)節(jié)面脛骨下方1/3的骨折，多存在腓骨下段粉碎骨折和下脛腓聯(lián)合與踝關(guān)節(jié)附近有關(guān)韌帶受損[6]。當(dāng)前，外科療法雖然取得了一定進步，但該類患者的預(yù)后依舊不容樂觀，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達20%～50%，其中以創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎最為常見，可顯著降低患者的踝關(guān)節(jié)功能[7]。因此，術(shù)后結(jié)合患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況開展康復(fù)治療十分必要。

王大龍等[8]的研究表明，對Pilon 骨折手術(shù)后患者開展早期、有效、適時的功能訓(xùn)練對恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能、避免肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬畸形有著重要作用，和常規(guī)器械及人工協(xié)助被動功能鍛煉對比，術(shù)后開展康復(fù)治療，可顯著恢復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)功能，改善其預(yù)后。此外，康復(fù)治療還能有效防止術(shù)后行為不當(dāng)和術(shù)后感染等引發(fā)的肌腱損傷等一系列并發(fā)癥，加快局部血液循環(huán)和物質(zhì)代謝，促進腫脹和疼痛消退，維持踝關(guān)節(jié)附近肌肉興奮性，提升肌力，加快骨折位置的肌肉和骨生長，從而提升患者日常活動能力，加快其恢復(fù)[9]。本次研究結(jié)果表明，觀察組治療后的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，這與楊利勇等[10]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還表明，觀察組治療后的AOFAS-AHS 得分高于對照組，背伸、趾屈角度下的踝關(guān)節(jié)活動度均大于對照組，各類并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明康復(fù)治療能改善患者的踝關(guān)節(jié)功能，增加其關(guān)節(jié)活動度，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生。筆者認為，術(shù)后1 周是急性出血時期，患者會產(chǎn)生明顯的關(guān)節(jié)腫脹，導(dǎo)致腫脹的滲出液中包含較多纖維蛋白，會使關(guān)節(jié)附近軟組織產(chǎn)生粘連，進而使關(guān)節(jié)活動出現(xiàn)障礙，因此，該時期的康復(fù)治療應(yīng)著重控制腫脹并緩解炎癥反應(yīng)。手術(shù)后2～6周，該時期的特點是受損位置出現(xiàn)大量無序排列的瘢痕組織增長，該類增生活躍的瘢痕有著良好的延展性，此時應(yīng)充分利用瘢痕的延展性，盡可能獲取最大的關(guān)節(jié)活動度，因此，術(shù)后早期尤其是6 周內(nèi)屬于康復(fù)治療黃金時期。本次研究中，觀察組于術(shù)后即刻進行康復(fù)訓(xùn)練，包含術(shù)后消腫、等長收縮、主動被動屈伸和本體感覺訓(xùn)練，這些訓(xùn)練均有助于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。值得注意的是，術(shù)后開展康復(fù)治療前需對患者進行評估，綜合考慮其骨折穩(wěn)定性、軟組織完整性和固定可靠性等，在評定康復(fù)治療的安全性后，為患者制定個性化康復(fù)治療方案，確保康復(fù)治療的有效性與安全性。

綜上所述，Pilon 骨折術(shù)后患者采用康復(fù)治療能改善踝關(guān)節(jié)功能，增加其踝關(guān)節(jié)活動度，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，值得采用。但本研究存在一定不足，如納入的樣本數(shù)不多，且隨訪時間較短，未對術(shù)后患側(cè)的踝關(guān)節(jié)功能開展分期評估等，未來還需增加樣本數(shù)，延長研究時間，分析術(shù)后不同時間患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)狀態(tài)，得到更為客觀、全面的研究結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床實踐。