雙動全髖關節假體全髖關節置換術治療創傷性股骨頸骨折的效果分析

馬翔宇 王文革 吳建臨 劉琦

創傷性股骨頸骨折是指由于直接暴力或間接暴力，導致股骨頭以下，股骨頸基底部以上發生的骨折[1]。創傷性股骨頸骨折主要表現為下肢縮短、外旋畸形等。隨著近年來人口老齡化進程的不斷加劇，該疾病已成為嚴重的社會問題[2]。該疾病的手術方式包括內固定治療和全髖關節置換術，但內固定治療的失敗率較高，容易繼發股骨頭壞死導致二次手術[3]。隨著臨床對股骨頸骨折研究的不斷深入，有學者提出了雙動全髖關節的理念，認為雙動全髖關節能在一定程度上降低假體脫位發生率，改善病人的髖關節功能[4]。本研究探討創傷性股骨頸骨折病人應用雙動全髖關節置換術的療效。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2020年12月收治的全髖關節置換術病人65例，根據治療方式不同分為兩組，觀察組27例，男性15例，女性12例，年齡60～80歲，平均年齡(70.22±5.12)歲；體質量指數16～26 kg/m2，平均(22.35±2.25)kg/m2；生活中摔傷8例，交通事故傷15例，高處墜落傷4例；高血壓10例，糖尿病12例，高血脂5例。對照組38例，男性20例，女性18例，年齡60～80歲，平均(70.35±5.15)歲；體質量指數17～27 kg/m2，平均(22.58±2.28)kg/m2；生活中摔傷10例，交通事故傷20例，高處墜落傷8例；高血壓15例，糖尿病14例，高血脂9例。本研究經醫院倫理委員會批準。兩組病人基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合《成人股骨頸骨折診治指南》中關于創傷性股骨頸骨折的診斷標準[5]；(2)髖部X線、CT檢查確診；(3)均行雙動全髖關節或傳統雙髖關節置換；(4)單側受傷且同側無手術史；(5)配合定期隨訪；(6)病人及家屬同意且自愿參與。排除標準：同側髖部或股骨既往有手術史；由惡病質、骨質疏松等導致的股骨頸骨折；存在手術禁忌證；手術區域皮膚感染。

二、方法

1.觀察組：采用雙動全髖關節假體全髖關節置換術。病人取側臥位，硬膜外麻醉，使用紗布薄墊預先封閉會陰。取后外側入路，逐層切開皮膚、筋膜層，分離臀大肌，顯露外旋肌群，打開關節囊后，顯露骨折部位，取出并測量股骨頭，清理周緣軟組織，使用髖臼銼打磨直至露出髖臼底部，使用小號的髖臼銼延外展45°，前傾15°，髖臼銼打磨軟骨下骨廣泛滲血，選擇合適的髖臼杯，安放壓配固定，選擇相應的髖臼假體外展45°，前傾15°敲擊入髖臼窩內，使用螺釘固定，顯露股骨近端，使用髓腔銼擴髓，安裝股骨柄假體。使用壓頭器將金屬股骨頭壓入高分子聚乙烯雙動內襯中，向后推動膝關節，使髖關節復位，檢查假體匹配度和肢體長度，多個方向活動髖關節無撞擊和脫位。檢查有無活動性出血，放置引流管，并清洗和縫合切口。

2.對照組：采用傳統全髖關節置換術，術中病人手術入路、體位、髖臼杯安裝及擴髓同觀察組，保留關節囊，顯露股骨近端，植入合適的股骨柄假體，按照傳統方法安裝人工股骨頭，牽引復位，并清洗和縫合切口。

3.術后處理：術后1天拔除引流管，對于疑似感染病人根據藥敏試驗結果選擇抗生素治療，術后第2天進行下肢功能練習，使用雙拐輔助下床活動，必要時請康復科介入輔助康復，術后3周開始負重行走。

4.觀察指標和評價標準:(1)手術指標，包括手術時間、術中出血量、術后完全負重時間、下床時間、住院時間。(2)髖關節功能和日常生活能力，采用髖關節置換評分標準評定術后1個月、術后3個月、6個月的髖關節功能，評分涉及步態、行走輔助器、疼痛程度等7個方面，總分為100分，總分數與髖關節功能呈正比[6]；日常生活能力量表(ADL)評估兩組病人的日常生活能力，總分為100分，總分數與日常生活能力呈正比[7]。(3)生活質量，采用SF-36評分評定術后1周、術后3個月、6個月的生活質量，量表包括心理領域、生理領域等4個方面，每項分值在0～100分，分數越高病人生活質量水平越高[8]。(4)髖關節活動范圍，包括聯合前傾角、內外旋活動度、內外展活動度、屈伸活動度。(5)并發癥發生率，隨訪6個月，記錄假體內脫位、下肢深靜脈血栓、術后感染、壓瘡等。

三、統計學方法

結果

1.兩組手術指標比較見表1。結果表明，觀察組手術時間、術后完全負重時間、下床時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術相關指標比較

2.兩組髖關節功能和日常生活能力比較：兩組病人術后1周髖關節功能、日常生活能力評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后3個月、6個月兩組病人髖關節功能、日常生活能力評分均升高，觀察組高于對照組，術后6個月評分高于術后3個月，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 術后兩組髖關節功能和日常生活能力比較(分)

3.兩組生活質量比較見表3。結果表明，兩組病人術后1周生活質量評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后3個月、6個月兩組生活質量評分均升高，觀察組高于對照組，術后6個月評分高于術后3個月，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組生活質量比較(分)

4.兩組髖關節活動范圍比較見表4。結果表明， 術后6個月兩組病人聯合前傾角比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組內外旋活動度、內外展活動度、屈伸活動度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組髖關節活動范圍比較(度)

5.兩組并發癥發生率比較見表5。結果表明，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組術后并發癥發生情況(例，%)

討論

隨著人口老齡化的進展，創傷性股骨頸骨折已成為我國衛生部門和骨科醫生面臨的重要挑戰。老年人隨著年齡的增長，免疫能力下降，同時由于高血壓、糖尿病、腎病等基礎疾病較多，一旦臥床，容易增加壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等多種并發癥，失去手術機會，甚至威脅生命，使創傷性股骨頸骨折病人的治療存在一定難度。雙動全髖關節與傳統的大直徑股骨頭植入相比有更大的活動范圍，股骨頸和金屬髖臼杯的活動終止避免了內襯或金屬髖臼杯的股骨頸撞擊，提高了植入物的穩定性，使假體脫位率降低。

從長期臨床療效來看，全髖關節置換術的使用壽命較長，且病人的關節功能恢復較好。假體脫位是全髖關節置換術的常見并發癥，有學者嘗試從大直徑股骨頭的使用和關節囊的修復與否等方面預防并發癥[9]。雙動全髖關節置換在進行髖關節置換時可使髖關節獲得接近生理狀態的活動范圍，從而具有長期的假體穩定性，另外，髖臼杯底的錨固釘表面是雙涂層，孔隙率較好，能夠促使骨長入，羥基磷灰石涂層假體可增加充填骨與假體之間的間隙，直接整合涂層和骨組織，使假體獲得長期的穩定性。蔡永林等[10]等分析股骨頸骨折采用雙動全髖關節假體置換的手術效果，結果顯示，該手術可提供良好的初期穩定性和后期穩定性，髖關節功能恢復較好，假體脫位率較低。吳彥杰等[11]認為，雙動全髖關節置換應用于股骨頸骨折病人，具有操作簡單、失血量少、手術時間短的優點，下肢深靜脈血栓、感染、假體內脫位等并發癥發生率較傳統手術低，關節功能改善明顯，推薦該手術作為股骨頸骨折病人的首選治療方式。

本研究結果顯示，觀察組手術指標改善優于對照組，術后3個月、6個月兩組病人髖關節功能、日常生活能力評分、生活質量評分高于對照組，表明對創傷性股骨頸骨折病人采用雙動全髖關節假體置換可有效改善手術指標和髖關節功能，提高日常生活能力和生活質量。分析其原因，全髖關節置換分為骨水泥型和生物型，隨著醫療技術的進步，生物固定假肢，不管怎樣處理有較好的骨長入效果。雙動全髖關節置換選擇直徑較小的人工股骨頭和較厚的髖臼組成全髖，人工臼穩定，頭臼摩擦力小，局部反應較小，能在一定程度上減少術中出血量，縮短手術時間[12]。髖臼側表面置換，手術操作簡單，病人的安全活動范圍大，異物感較小，利于術后康復，提高生活質量。另外，雙動髖臼可匹配任意廠家直徑22和28的球頭產品，為臨床手術提供了更多的選擇可能，在保障手術效果的前提下，降低治療費用。因此，雙動全髖關節置換對改善病人髖關節功能、日常生活能力和生活質量均具有重要意義。本研究結果還顯示，觀察組內外旋活動度、內外展活動度、屈伸活動度高于對照組，并發癥發生率低于對照組，表明雙動全髖關節置換可有效改善病人髖關節活動范圍，降低并發癥發生率。雙動全髖關節置換采用高交聯聚乙烯內襯，內襯與股骨頭假體形成無約束頭在臼杯中活動，能夠有效阻止關節脫位，使股骨頸更光滑，降低了內襯的磨損率。該手術方式具有獨特的股骨頭仿生學概念設計，使雙動髖臼和球頭間的磨損率顯著降低，降低了并發癥發生率。對于創傷性股骨頸骨折出現移位現象的病人，在術中應注意嚴格保持假體前傾角，最大程度復位和固定小粗隆，正確復位并有效固定大粗隆。另外，雙動全髖關節置換術除了可以降低脫位率外，還具有低磨損率，傳統全髖關節的聚乙烯內襯磨損率為0.096 mm，而高分子聚乙烯內襯的磨損率為0.082，且具有更大的假體間活動范圍。

創傷性股骨頸骨折采用雙動全髖關節假體全髖關節置換術可有效改善手術指標和髖關節功能，提高日常生活能力和生活質量，降低并發癥發生率。但本研究未進行大樣本研究，所選樣本人員均經過家屬同意才可以進行，具有一定的局限性，納入的研究時間間隔較短，未進行多時間段的實驗研究，需要多中心、大樣本及較長的時間或者多時間段的的深入研究。