腹腔鏡治療家族性腺瘤性息肉病癌變一例

馬勝輝 李建華 任佳 蔡淑云

病人，男性，42歲，漢族，工人。排便習慣及大便性狀改變半年。體格檢查：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、無反跳痛、肌緊張。肝脾未觸及， Murphy征陰性，腹部叩鼓音，無移動性濁音，肝區、雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常。入院查結腸鏡(圖1)：回盲部、升結腸、肝曲、橫結腸、脾曲、降結腸、乙狀結腸及直腸黏膜廣泛大小不等的橢圓形息肉形成，呈鋪路石樣改變，乙狀結腸距肛門18～23 cm處見一潰瘍型新生物形成。結腸鏡活檢病理檢查：管狀腺瘤，乙狀結腸局部癌變。其母親因家族性腺瘤性息肉病(FAP)結腸癌去世。

圖1 病人乙狀結腸癌變結腸鏡檢查圖像

病人升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸布滿息肉，合并乙狀結腸癌變，于2020年10月22日在全身麻醉下行腹腔鏡全結直腸切除+腸黏連松解+末端回腸單腔造口術(圖2)。沿腹主動脈前筋膜向上游離至腸系膜下動脈根部，從根部離斷腸系膜下動靜脈，沿乙狀結腸、直腸兩側向下游離，離斷雙側直腸側韌帶，向下游離至腹膜返折，直至肛提肌水平，于此處離斷腸管，沿乙狀結腸向上游離至脾曲，于升結腸內側找到腸系膜上靜脈，沿腸系膜上靜脈右側超聲刀向上游離并清掃巴脂肪組織，并逐一夾閉回結腸血管、右結腸血管，直到胰腺表面，游離胃腸于及胃網膜右血管，并結扎切斷，向上繼續游離中結腸動脈，將右支閉切斷，自十二指腸及胰腺表面游離結腸系膜，進入Toldt筋膜間隙，游離至肝下，于胃大彎網膜血管弓下方，超聲刀切斷大網膜，進入網膜囊，向右側游離切斷至肝下，將結腸肝區游離，沿升結腸外側由上至下打開側腹膜，進入Toldt筋膜間隙，直至回盲部，游離未段回腸約5.0 cm，取出全段結直腸，術中清掃253、222、212淋巴結，手術時間7小時，術中出血約200 ml。術后病理(圖3)：乙狀結腸隆起型高-中分化腺癌(腺瘤癌變)，結直腸多發性管狀絨毛狀腺瘤，符合FAP診斷，pTNM分期T2N0M0。病人術后4天進食，術后恢復好，順利出院。目前病人術后7個月，進食好，經造口排氣排便通暢，已完成術后輔助治療。

圖2 手術切除全結直腸標本及回腸造口

圖3 手術切除病理標本

討論FAP的發生與遺傳基因突變有關，具有家族遺傳傾向，FAP的典型表現為結直腸上布滿息肉，可出現排便習慣及大便性狀改變，可合并胃腺瘤、十二指腸腫瘤、甲狀腺癌、骨瘤、視網膜病變、肝母細胞瘤等腸外表現[1-3]。FAP一般在30～40歲左右發生癌變，可行預防性手術以防止FAP癌變。因此，家族中有FAP病史的成員，需要每年復查結腸鏡。

本例病人有FAP家族史，就診時已發生乙狀結腸癌變，故選擇腹腔鏡輔助全結直腸切除+永久性回腸造口。全結直腸切除術可看作是直腸切除+左半結腸切除+右半結腸切除的結合。腹腔鏡輔助全結直腸切除治療 FAP 與開腹手術的遠期療效相當。與開腹手術相比，腹腔鏡手術的術后恢復時間和住院時間明顯短于傳統開腹手術，遠期并發癥顯著減少[4-5]。腹腔鏡手術更有利于病人的遠期康復。