重癥超聲在低血容量休克評估及指導臨床治療中的應用研究#

張鴻 趙聲龍 謝海濤 徐聲馨 馬濱 殷應勇 趙楊 黃培娟 黃蕓

（1. 昭通市第一人民醫院重癥醫學科，云南 昭通 657000；2. 云南中醫藥大學，云南 昆明 650000）

重癥超聲是以解決臨床問題為導向，在重癥醫學理論指導下深度融合形態、結構、血流、數據指標，多維度評估重癥患者病理生理狀態的重癥核心技術，為血流動力學治療方向、精細化容量管理提供可視化確鑿證據［1］；它的動態評估是療效的有力反饋，醫生據此動態調整治療方向，實現滴定式治療，提升救治效率。

組織細胞缺血缺氧是休克的本質，MODS 是低血容量休克的主要死因；血乳酸清除率與MODS 發生率密切相關［2］，然而低血容量休克的補液量、補液速度、補液終點、補液收益與風險一直以來是臨床醫生困惑和探索的主題。

我們在臨床問題導向下應用重癥超聲動態評估：心-肺（心功能及肺部B 線數量變化預警肺水腫發生風險）+下腔靜脈（評估容量狀態及容量反應性）+腎血流變化（間接反應臟器灌注），結合病情，進行當下血流動力學、病理生理狀態分析及本質病因推導，滴定式制定個性化容量管理策略，提高復蘇效率,減少盲目液體復蘇帶來的傷害。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2021 年9 月住我院ICU據低血容量指南診斷為低血容量休克的患者66例，其中男36 例，女30 例；年齡21～85 歲，原發病主要診斷：肝破裂、脾破裂、多發骨折、后腹膜血腫、宮外孕破裂、產后大出血。排除：慢性心功能不全、MODS、放棄治療及經胸心臟超聲圖像質量差不能提供有用信息者。

所有患者知情，經我院理論委員會同意批準，分組原則與樣本分配完全隨機，單號轉入ICU 入觀察組，雙號轉入ICU 入對照組，兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分、主要原發病、常規監測、手術及藥物治療方面均無明顯統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：常規ICU 監測治療和容量復蘇，觀察組：在常規ICU 監測治療基礎上在重癥超聲動態評估下予適時擴容補液-限制性液體復蘇-負向液體復蘇。

1.2.1 常規ICU 監測指標

入ICU 0 h、6 h、24 h 及臨床醫生需要時常規行動脈及中心靜脈血氣、血常規、生化、中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）、平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、心率、尿量等監測。

1.2.2 復蘇目標（Goal-directed therapy，GDT）

CVP：8~12 cmH2O，MAP＞65 mmHg，中心靜脈血氧飽和度（Central venous oxygen saturation，ScvO2）＞70%，尿量＞0.5 mL·(kg·h)-1。

1.2.3 重癥超聲動態評估方案

（1）設備及資質：使用邁瑞超聲機（Mindary M8），由已經取得中國重癥超聲研究組（CCUSG）“重癥超聲規范化培訓項目合格證書”的醫生進行評估。

（2）評估時機：入ICU 0 h、6 h、24 h 及臨床需要評估如何進行液體治療時。

（3）實施方案：自創改良CCUE 方案：以心肺為核心的2+X 模式

（4）評估對象：心臟及下腔：于劍突下四腔心切面評估下腔長、短軸及呼吸變異率，同時了解前負荷及心臟大小、形態、結構、血流、收縮、舒張是否異常；若異?；驁D像不能獲取，則加打胸骨旁長軸、短軸，心尖四腔切面進行綜合評判；下腔靜脈若劍下不能獲取則經肝切面評估：①纖細狀態：接吻征、淚滴型→容量明顯不足→強烈提示液體復蘇的必要性；②中間狀態：橢圓形→液體治療不是此刻的必須；③固定狀態:正圓形，幾乎無呼吸變異→反映上游容量血管過負荷狀態，結合右心評估解決臟器淤血的迫切性→預警謹慎補液！甚至需要負向液體復蘇！需結合心-肺相互作用分析：前負荷過重→負向液體復蘇；后負荷過重、心功能異常、肺部情況...結合臨床資料分析后作出相應治療調整。肺：采用12 分區法[3]。腎臟血流分級[3]：0~1 級→2~3 級,提示臟器灌注改善，容量復蘇有效。

1.3 統計方法

所采用資料均來自病歷資料，不涉及患者隱私。所有數據應用SPSS25.0 軟件進行統計學處理。數值變量用(±SD 表示，運用t檢驗；分類變量用百分數表示，運用x2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組病人超聲評估結果

經超聲檢查證實臨床誤判為低血容量休克4例，其中心源性休克3 例，梗阻性休克1 例，均予限制液體復蘇、去除病因治療；發現胸腔積液5 例，超聲指導胸水引流2 例；發現肺不張、實變12 例予超聲指導振蕩排痰10 例，發現超聲肺間質綜合征1 例予負向液體復蘇后肺超征象由B3→B7→A 線。

2.2 6 小時指標比較

兩組病人6 小時復蘇達標率、乳酸清除率無統計學差異（P＞0.05），見表1。

2.3 24 小時指標比較

觀察組病人24 小時復蘇達標率、乳酸清除率明顯高于對照組（P＜0.05）；ICU 留置時間、肺水腫和M0DS 發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 達標率、乳酸清除率、并發肺水腫及MODS、ICU 留置時間比較(±SD，n=33)

表1 達標率、乳酸清除率、并發肺水腫及MODS、ICU 留置時間比較(±SD，n=33)

注：與對照組比，*P＜0.05。

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3 討論

目前對循環休克危重患者的治療決策缺乏國際共識［4］，如果僅據臨床表現就診斷休克，并據此進行治療有著巨大的盲目性［5］。在本研究中觀察組33 例據低血容量休克指南和臨床評判為低血容量休克的患者中有4 例（12.1%）經超聲檢查證實為誤判。由此可見超聲不但可指導精準容量復蘇，還能對休克的本質病因作出快速、準確判斷，減少臨床誤診誤治。給休克患者進行容量復蘇有潛在的益處，同時也帶來傷害的風險。不同病人對液體的需求不同，既使同一病人在疾病的不同階段，他也會在Frank-Starling 曲線的不同部分［6］，因此容量復蘇對臨床醫生是一個挑戰技術，如何快速、準確評估患者容量需求狀態，是臨床迫切需要解決的問題。急性循環衰竭患者通常存在血容量不足、心因性、阻塞性、分布性病理機制，而臨床場景中的病人常有這些機制的組合［7］，如何快速精準定位本質病因，是救治休克成功的關鍵。重癥超聲作為一種危重患者床旁無創、可視化評估工具，已被業界作為重癥救治的核心技術之一［8］，在新冠國際專家共識中床旁超聲被認定為是能快速解決臨床問題、強化病人管理的工具［9］；聚焦心臟超聲的國際循證推薦中指出全面標準超聲心動圖不僅能呈現心臟形態和功能信息，還揭示了心血管生理學中的眾多紊亂［10］。由此可見，超聲能夠為臨床醫生提供形態、結構、病理生理紊亂的有用臨床信息，助力于危重患者救治。越來越多的文獻證實經過重癥超聲規范培訓熟練掌握其技能的醫生能在超聲的幫助下實現準確、安全的血流動力學診斷，提高危重患者管理的有效性，節省時間和成本，減少并發癥［11］。我們自創改良CCUE 方案（多臟器評估方案）：以心肺為核心的2+X 模式，簡化流程，在臨床問題導向下進行核心臟器、問題器官功能狀態的動態評估，實現休克患者的精細管理和治療，提高救治效益，減少并發癥。在臨床問題導向下、多元化整合的重癥超聲在低血容量休克患者液體復蘇中的動態切入，不僅能全面呈現容量復蘇的空間、反應性、有效性，還能預警風險，減少盲目液體復蘇帶來的傷害；指導精細化容量管理，使心功能不全、肺水腫狀態下的補液進入滴定模式。此方法安全、有效，值得推廣應用。