吞咽功能訓練在口腔癌術后輕中度吞咽障礙患者中的應用價值

張靜 王燁華 王雪瑾 張夢涵

（鄭州大學第一附屬醫院口腔頜面外科，河南 鄭州 450000）

口腔癌是指上下齦、舌、頰黏膜、硬腭和口底發生的惡性腫瘤，主要發生于中老年群體，且男性發病率較高，目前多采用以手術為主的綜合性治療[1]。手術治療包括根治切除術、淋巴結清掃術、組織缺損修復術等，由于口腔頜面部承擔發音、咀嚼、呼吸、吞咽等多種重要功能，手術治療后患者多伴隨頰、舌、頜骨等功能器官的缺損，導致患者進食、咀嚼、吞咽等功能受到影響，降低患者營養水平和生活質量[2]。目前臨床為改善口腔癌術后輕中度吞咽障礙患者營養狀態，多給予攝食細節管理，幫助患者糾正進食姿勢、速度等，該方法雖有一定作用，但臨床數據顯示[3]，僅采用該方法干預仍有部分患者吞咽功能恢復狀態較差。吞咽功能訓練能夠對輕中度吞咽功能障礙患者進行針對性訓練，避免患者因吞咽功能不佳而發生嗆咳、誤吸，進而提高患者生活質量。本研究旨在觀察吞咽功能訓練聯合攝食細節管理對口腔癌術后輕中度吞咽障礙患者咽期活動、咽腔收縮率、營養狀況及術后并發癥發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2019 年6 月至2021 年6 月期間113例口腔癌術后輕中度吞咽障礙患者，采用隨機數字表法分組。對照組56 例，其中男/女（30/26）；年齡32～74 歲，平均年齡53.32±5.44 歲；口腔癌類型：腭癌13 例，舌癌20 例，口底癌4 例，頰癌19 例。觀察組57 例，其中男/女（31/26）；年齡32～72 歲，平均年齡52.42±5.29 歲；口腔癌類型：腭癌11 例，舌癌22 例，口底癌5 例，頰癌19 例。兩組患者一般資料差異不明顯（P＞0.05），具有可比性。

選取標準：符合口腔癌診斷標準[4]；無外科手術禁忌癥；臨床資料完整；依從性好；患者本人同意參與研究并簽訂書面協議。排除標準：合并其他影響吞咽功能的疾病；合并交流障礙、意識障礙、精神障礙者；合并淋巴遠處轉移；中途退出研究。

1.2 方法

對照組患者進行攝食細節管理，具體如下：食物性質管理：患者進食前評估食物，避免患者進食粘稠性食物，嚴格按照糜狀食物加糊狀液、體碎狀食物加濃液、正常食物加稀液的程序進食；糾正進食姿勢：進食時保持90°坐姿，頭部微前傾，進食完畢后保持該坐姿30 min，進食量較小時可采用45°坐姿；調節進食速度：控制每口進食量在5～20 mL，每口進食間隔20 s 以上；調整口腔內食物位置：指導患者將食物送入口腔健側位置，保證能夠正確感知食物位置；進食輔導：指導患者自行想象吞咽動作，進食前采用冷棉簽刺激患者口腔以誘發吞咽動作，進食時可采用湯匙對患者舌部輕壓刺激，進食后可采用沾有生理鹽水的棉簽清理患者口腔；監測進食狀態：觀察并記錄患者進食量、進食時間以及是否存在嗆咳等問題。

觀察組患者在對照組基礎上聯合吞咽功能訓練，于術后第3 d 開始訓練。按摩口面部肌肉將食指、拇指置于患者面頰部，沿面頰部至唇中部向下緩慢拉動，20 次?組-1，早晚各1 組；加強唇部閉合：采用吸管，一手堵住吸管底部，指導患者對另一端吸氣，10 s ?次-1，10 次?組-1，早晚各1 組；提高雙唇力量：采用壓舌板置于患者雙唇間，囑患者含緊后向外拉壓舌板，30 次?d-1，早晚各15 次；咽部收縮訓練：囑患者口中含氣后緊閉雙唇，指導患者進行鼓腮、空吞咽、咀嚼、吹氣等動作，10 min?次-1，早晚各1 次；聲門緊閉訓練：協助患者坐于有靠背的椅子上，雙臂伸直推動椅板，指導患者在推動椅板的同時喊1、2、3、4 等口號，15 min?次-1，早晚各1 次。

兩組患者均持續干預4 w。

1.3 評估標準

1.3.1 咽期活動

干預前后經吞咽造影評估兩組患者食管上括約肌（Upper esophageal sphincter，UES）開放程度及咽期通過時間（Passage time of pharyngeal stage，PTT），UES 開放程度包括不完全開放和完全開放。

完全開放指食團能夠順利通過UES，不完全開放指食團無法順利通過UES，在患者咽部可見食團明顯殘留，計算兩組患者UES 完全開放率。

1.3.2 咽腔收縮率

干預前后在對患者吞咽動作進行特殊造影，計算吞咽清流質、濃流質的咽腔收縮率。

1.3.3 營養狀況

干預前后采集患者晨間空腹靜脈血5 mL，離心半徑10 cm，轉速3000 r·min-1離心10 min，采用全自動生化分析儀（成都斯馬特科技有限公司，型號：SD1）檢測患者前白蛋白（Prealbumin，PA）、白蛋白（Albumin，Alb）、血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）水平。

1.3.4 術后并發癥

記錄兩組患者干預期間肺部感染、誤吸、嗆咳等并發癥發生率。

1.4 統計學工具

使用SPSS23.0 軟件進行數據分析，計數資料采用n(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 咽期活動

觀察組干預后，UES 完全開放率高于對照組，PTT 水平低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 患者咽期活動水平對比

2.2 咽腔收縮率

觀察組干預后，清流質、濃流質咽腔收縮率均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者咽腔收縮率對比（X± SD）

2.3 營養狀況

觀察組干預后，PA、Alb、Hb 水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 患者營養狀況對比（X± SD）

2.4 術后并發癥

對照組患者誤吸11 例，肺部感染3 例；觀察組患者誤吸3 例，肺部感染1 例；兩組患者肺部感染發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組誤吸發生率明顯低于對照組（χ2=4.1379，P＜0.05）。

3 討論

據世界衛生組織研究表明[5]，全球范圍內口腔癌每年新增人數超過26 萬，我國新增人數約占17.54%，該疾病發病率可隨年齡增長而增高，且已出現年輕化趨勢。目前臨床對于口腔癌的發病因素尚未完全明確，多認為與遺傳、環境、飲食等因素有關，患者發病后可出現口腔內結節、潰瘍、腫塊等，發展至晚期癌細胞擴散后具有較高死亡率，但早期口腔癌患者通過手術治療仍具有較高幾率治愈[6]。由于手術的創傷性，患者接受手術治療后易出現面部畸形及器官功能障礙，對患者語言、進食、咀嚼等能力造成嚴重影響。相關研究發現[7]，對口腔癌術后輕中度吞咽障礙患者加強攝食細節管理能夠提高患者進食能力，進而提高患者營養水平，但單純采用該方法干預效果難以達到預期水平。吞咽功能訓練能夠通過協助患者進行口面部肌肉訓練，強化患者口面部肌肉協調能力，進而加強患者吞咽功能。因此，在加強攝食細節管理基礎上聯合吞咽功能訓練或許能夠進一步加強對患者吞咽功能的改善效果，提高患者生活質量。

患者受手術后口腔內肌肉萎縮、組織缺損等因素影響，無法進行正常的咀嚼、吞咽等動作，表現為進食困難，嚴重影響患者生活質量[8]。本研究發現，觀察組干預后，UES 完全開放率高于對照組，清流質、濃流質咽腔收縮率、PTT 水平均低于對照組，提示增加吞咽功能訓練后能夠有效改善患者咽腔收縮率，提高吞咽功能。常規采用攝食細節管理能夠通過協助患者感知食物在口腔內的位置，并在患者進食過程中給予相應刺激，以達誘發吞咽動作的目的，可在一定程度上改善患者吞咽功能，但效果難以達到預期水平。增加吞咽功能訓練后，通過對患者面頰部、唇部、舌部等位置的肌肉進行協調性訓練，能夠強化患者對其的主動或被動控制能力，提高口咽部肌肉靈活性，避免口腔內肌肉萎縮，增加口咽部肌力水平，從而進一步增強患者咽腔收縮效果，提高吞咽功能[9]。

口腔癌本身屬于消耗性疾病，再加上術后患者吞咽功能欠佳，直接加重了患者營養不良的發生風險。觀察組干預后，PA、Alb、Hb 水平均高于對照組，提示增加吞咽功能訓練能夠有效改善患者營養狀況。常規攝食細節管理可通過給予患者適宜的食物性質、保持進食體位、控制進食速度等方法，改善患者吞咽功能，保證患者營養物質的正常攝入，從而避免發生營養不良。增加吞咽功能訓練后，通過對口咽部肌群的刺激與訓練，能夠提高口咽部肌群肌力水平，增強口腔、咽腔內壓力水平；同時能夠提高患者中樞神經對吞咽動作的敏感性[10]，強化感覺輸入，進而提高患者進食能力，確保營養物質的日常攝入量，改善患者營養狀態，促進患者康復。

本研究發現，觀察組誤吸發生率低于對照組，提示增加吞咽功能訓練能夠有效降低誤吸發生率。分析原因可能在于，增加吞咽功能訓練能夠改善口腔、咽腔內神經、肌肉組織功能，提高患者對口腔內食物的感知能力和吞咽肌協調性，從而有效減少誤吸情況的發生率。本研究發現，兩組患者肺部感染發生率差異無統計學意義，考慮與樣本量選取較少、患者個個體質、進食習慣等多種因素有關，對于有關結論，尚需進一步開展更多的高質量、大樣本研究進一步驗證。

綜上所述，對于口腔癌術后輕中度吞咽障礙患者，增加吞咽功能訓練效果明顯，能夠增強患者咽腔收縮效果，提高吞咽功能，改善患者營養狀態，降低誤吸發生率，值得臨床推廣應用。