初產(chǎn)婦自然分娩患者圍產(chǎn)期間不同硬膜外給藥方式的臨床應(yīng)用對(duì)比研究

吳懷琛 印貴鳳 劉雪

（1. 平橋區(qū)婦幼保健院麻醉科，河南 信陽 464000；2. 平橋區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 信陽 464000）

初產(chǎn)婦由于缺乏生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，分娩過程容易產(chǎn)生恐懼和緊張等不良情緒，可能會(huì)引發(fā)血管收縮和神經(jīng)內(nèi)分泌異常等不利于分娩的因素，容易給產(chǎn)婦帶來未知的疼痛，大部分初產(chǎn)婦在分娩時(shí)因無法忍受而導(dǎo)致產(chǎn)程延長[1-2]。

分娩鎮(zhèn)痛對(duì)緩解產(chǎn)婦分娩疼痛十分有效，如何在正常分娩的情況下有效減少痛苦，并有效保證分娩鎮(zhèn)痛的效果與安全是現(xiàn)代臨床研究的熱點(diǎn)之一[1-2]。藥物麻醉鎮(zhèn)痛是最有效最直接的方式，羅哌卡因可阻斷鈉離子進(jìn)入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，可有效阻滯神經(jīng)纖維相關(guān)沖動(dòng)，通過發(fā)揮不同的劑量來進(jìn)行鎮(zhèn)痛麻醉，舒芬太尼具有血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的特點(diǎn)，能使麻醉效果藥效持久，能有效減少惡心嘔吐癥狀[3]。

目前臨床上常用的麻醉方式包括靜脈麻醉和硬膜外麻醉，其中硬膜外麻醉運(yùn)用較為廣泛，可通過腰椎穿刺將麻醉藥物注入腦脊液阻滯子宮及宮頸向大腦傳遞痛覺的神經(jīng)從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，具有起效快、效果明顯和作用時(shí)間長的特點(diǎn)，還能根據(jù)病患情況調(diào)節(jié)藥物濃度，有效縮短產(chǎn)程。因此硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用不僅可以降低妊娠的風(fēng)險(xiǎn)和疼痛，還可以穩(wěn)定生命體征[4]。如今關(guān)于硬膜外麻醉的給藥方式仍然存在爭議，不同的給藥方式對(duì)鎮(zhèn)痛的效果也會(huì)有所差異。現(xiàn)階段的研究大多關(guān)于鎮(zhèn)痛效果，但對(duì)于產(chǎn)程和新生兒妊娠結(jié)束后的情況有所不足。為進(jìn)一步研究初產(chǎn)婦自然分娩患者圍產(chǎn)期間不同硬膜外給藥方式的臨床應(yīng)用，本研究納入108 例初產(chǎn)婦資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2020 年12 月至2021 年7 月在院經(jīng)陰道分娩的108 例初產(chǎn)婦資料，按給藥方式不同將其分為間斷組和持續(xù)組。其中間斷組52 例，平均年齡為26.50±3.50歲，平均孕周為39.14±1.33周，平均體重為69.21±4.35 kg。持續(xù)組56 例，平均年齡為27.50±4.5 歲，平均孕周為39.24±1.34 周，平均體重為68.50±4.0 kg。兩組初產(chǎn)婦一般資料比較無差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為初產(chǎn)婦；（2）單胎頭位；（3）足月生產(chǎn)；（4）陰道分娩條件良好；（5）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理號(hào)：20191015，產(chǎn)婦及家屬知情自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知和溝通功能障礙；（2）陰道分娩障礙者；（3）麻醉禁忌者；（4）伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；（5）高危妊娠。

1.2 方法

所有入選初產(chǎn)婦均進(jìn)行乳酸鈉林注射液（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12021183，規(guī)格：500 mL）接通靜脈通道以及心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，進(jìn)入手術(shù)室后均采用硬膜外麻醉，在宮口開至2 cm 左右于L3-L4 間隙對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外穿刺，輸注利多卡因4 mL，觀察5 min 無不良反應(yīng)后繼續(xù)注射0.125% 羅哌卡因（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052666，規(guī)格：75 mg）與0.4 μg·mL-1枸櫞酸舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203650，規(guī)格：1 mL:50 μg）混合液10 mL。同時(shí)使用三通接頭與微量泵進(jìn)行鏈接，用于后續(xù)麻醉和鎮(zhèn)痛，麻醉液為0.075%羅哌卡因 7.5 mg+0.4 μg·mL-1枸櫞酸舒芬太尼0.4 μg 混合液。

其中持續(xù)組初產(chǎn)婦于鎮(zhèn)痛開始15 min 給與持續(xù)泵注麻醉液，泵注速率為10 mL·h-1；間隔組于鎮(zhèn)痛開始75 min 后每隔1 h 注入10 mL 麻醉液，泵注速率為2 mL·min-1。直到視覺模擬評(píng)分＜3 分。若產(chǎn)婦疼痛無法緩解，可由麻醉師進(jìn)行硬膜外推注給藥。兩組均在分娩結(jié)束后1 h 后停止給藥。在兩組用藥期間需注意觀察患者生命體征，監(jiān)測(cè)藥物安全性并進(jìn)行相關(guān)記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 止痛效果

觀察比較兩組硬膜外給藥不同時(shí)間點(diǎn)止痛效果，應(yīng)用視覺模擬評(píng)分表（Visual Analogue Scale，VAS）[5]比較兩組初產(chǎn)婦在硬膜外給藥鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛1 h 后、鎮(zhèn)痛2 h 后、分娩時(shí)和分娩后1 h 的疼痛程度，總分為10 分。

分?jǐn)?shù)越高痛疼越嚴(yán)重，止痛效果越差。

1.3.2 產(chǎn)程和藥物用量

觀察比較兩組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間及藥物總量。第一產(chǎn)程即宮頸擴(kuò)張期，是指從規(guī)律宮縮到宮口開全（10cm）；第二產(chǎn)程為胎兒娩出期，是指從宮口開全到胎兒娩出著段時(shí)間。

如果實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的話初產(chǎn)婦不超過4h，經(jīng)產(chǎn)婦不超過3h；第三產(chǎn)程是胎盤娩出期，是指胎兒娩出到胎盤娩出。

藥物總量為實(shí)施鎮(zhèn)痛泵注開始直到停藥為止。

1.3.3 新生兒妊娠結(jié)局

觀察比較兩組新生兒1 min 和5 min 的Apgar評(píng)分[5]。Apgar 評(píng)分包括心率、呼吸、肌張力、喉反射和皮膚顏色，評(píng)分滿分為10 分，0～3 分為重度窒息，4～7 分為輕度窒息。

分?jǐn)?shù)越高新生兒身體狀況越好，說明新生兒妊娠結(jié)局越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 硬膜外間斷給藥和持續(xù)給藥VAS 評(píng)分

兩組鎮(zhèn)痛前VAS 評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)痛后，兩組初產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分與鎮(zhèn)痛前比較均降低（P＜0.05），且間斷組鎮(zhèn)痛后的VAS 評(píng)分均低于持續(xù)組（P＜0.05）。

見表1。

表1 兩組分娩鎮(zhèn)痛VAS 評(píng)分比較(分，±SD)

表1 兩組分娩鎮(zhèn)痛VAS 評(píng)分比較(分，±SD)

注：與持續(xù)組比較，*P＜0.05；與同組鎮(zhèn)痛前比較，#P＜0.05。

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2.2 硬膜外間斷給藥和持續(xù)給藥的產(chǎn)程時(shí)間及用藥總量

兩組產(chǎn)程時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；持續(xù)組產(chǎn)婦用藥總量明顯多于間斷組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間及用藥總量(X± SD)

2.3 硬膜外間斷給藥和持續(xù)給藥對(duì)新生兒妊娠結(jié)局的影響

持續(xù)組1min 和5 min Apgar 評(píng)分為9.52±0.33分、9.82±0.17 分、間斷組為9.62±0.27 分、9.79±0.19分，兩組新生兒1 min 和5 min Apgar 評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

自然分娩是指在有安全保障的前提下，通常不加以人工干預(yù)手段，讓胎兒經(jīng)陰道娩出的分娩方式。大多數(shù)初產(chǎn)婦因害怕自然分娩過程中由于子宮收縮會(huì)引起劇烈的疼痛而選擇剖宮產(chǎn)，對(duì)于產(chǎn)生的恐懼和疼痛情緒會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦內(nèi)分泌失調(diào)、代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒現(xiàn)象發(fā)生，很多產(chǎn)婦都無法忍受疼痛而導(dǎo)致分娩困難，所以需積極采取有效的方式減輕疼痛，緩解初產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩的恐懼心理[6-7]。分娩鎮(zhèn)痛對(duì)緩解產(chǎn)婦分娩疼痛十分有效，如何在正常分娩的情況下有效減少痛苦，并有效保證分娩鎮(zhèn)痛的效果與安全是現(xiàn)代臨床研究的熱點(diǎn)之一。

本研究通過對(duì)硬膜外間斷給藥和持續(xù)給藥研究發(fā)現(xiàn)，兩組與鎮(zhèn)痛前相比，初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分均降低，持續(xù)組鎮(zhèn)痛不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均低于間斷組，說明間斷給藥與持續(xù)給藥均能緩解初產(chǎn)婦分娩疼痛，且硬膜外間斷給藥止痛效果更好。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)程時(shí)間無明顯差異，且持續(xù)組產(chǎn)婦用藥總量明顯多于間斷組，說明兩組用藥均不會(huì)影響初產(chǎn)婦的產(chǎn)程，且間斷給藥能有效減少藥物的用量。在硬膜外間斷給藥和持續(xù)給藥對(duì)新生兒妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，間斷給藥和持續(xù)給藥新生兒1min 和5min Apgar 評(píng)分無明顯差異，說明兩組給藥對(duì)新生兒健康狀況無較大影響，均有利于新生兒的健康發(fā)育。

綜上所述，硬膜外間斷給藥與硬膜外持續(xù)給藥相比，硬膜外間斷給藥鎮(zhèn)痛效果更好，可有效減輕初產(chǎn)婦機(jī)體疼痛，降低分娩初產(chǎn)婦用藥量，不會(huì)增加初產(chǎn)婦認(rèn)知功能和新生兒妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。