腹腔鏡袖狀胃切除術治療超級肥胖癥的療效與評價

玉蘇普江·伊明江，伊爾潘江·庫爾班，馬永斌，依力汗·依明，買買提·依斯熱依力，皮爾地瓦斯，阿力木江·麥斯依提，鄧秀麗，艾克拜爾·艾力，克力木·阿不都熱依木

(1.新疆維吾爾自治區人民醫院微創、疝和腹壁外科，新疆 烏魯木齊，830001；2.新疆醫科大學研究生學院；3.喀什地區第一人民醫院胃腸外科)

由于社會經濟的發展及人們飲食習慣的改變，國內超重及肥胖人群數量呈現明顯上升趨勢，且肥胖程度也越來越嚴重[1-2]，超級肥胖癥—體重指數(body mass index，BMI)超過50 kg/m2的患者也日益增多；這不但對人們身心健康產生了強大壓力，也增加了一系列慢性病的潛在危險因素，如高血壓、2型糖尿病、骨關節病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、脂肪肝等。傳統的飲食控制、運動甚至藥物治療都不能有效地將體重降至理想狀態，尤其超級肥胖癥的病態肥胖患者[3]。近年，腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)由于操作簡單、對生理結構損傷小、安全性高、療效明顯等優點，已迅速普及，成為最常用的減重與代謝手術方法，約占所有減重與代謝手術的50%[4]。目前，國內外專家對于超級肥胖癥治療術式的選擇持不同意見。Gonzalez-Heredia等[5]認為，胃旁路手術對于超級肥胖癥的療效明顯高于LSG；Han等認為，與接受胃旁路手術的患者相比，接受LSG的患者術后并發癥發生率、再手術率較低[6]；也有部分國外學者發現，LSG作為一期術式即達到了所需的治療效果[7]。但目前國內對于獨立LSG治療超級肥胖癥的相關研究較少，本研究旨在分析與評價獨立LSG治療超級肥胖癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年5月至2019年5月在新疆維吾爾自治區人民醫院接受LSG且隨訪滿12個月的66例超級肥胖癥患者的臨床資料，其中男29例，女37例，20～60歲，平均(37.95±11.3)歲；BMI 50.1～69.9 kg/m2，平均(53.11±5.7)kg/m2。患者術前合并高血壓病28例(42.42%)、高尿酸血癥31例(46.97%)、2型糖尿病26例(39.39%)、高甘油三酯血癥13例(19.70%)、高膽固醇血癥14例(21.21%)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征49例(74.24%)、胃食管反流病31例(46.97%)、食管裂孔疝9例(13.64%)、膽囊結石13例(19.70%)。術前患者均被詳細告知手術風險并簽署知情同意書，手術均由同一位外科醫師完成。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)18～60歲；(2)BMI≥50 kg/m2；(3)系統的內科減重失敗；(4)排除繼發性肥胖；(5)無主要精神疾病，并具有較好的依從性；(6)無主要器官功能嚴重異常等手術禁忌；(7)知情同意本研究并能完成術后1、3、6、12個月的定期隨訪。排除標準：(1)不符合肥胖與T2DM外科治療診斷標準；(2)有減重手術史、對脂代謝有影響的藥物服用史；(3)繼發性肥胖；(4)主要器官功能嚴重異常；(5)精神疾病、依從性差、不同意參加本研究。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 檢測患者身高、體重，計算BMI，詢問病史與基本信息并詳細記錄。檢測生化、血脂、血糖、胰島素釋放、C肽水平，完善腹部B超、胃鏡、腎上腺CT、垂體磁共振成像等常規檢查，請心內科、呼吸科、內分泌科、臨床心理科、營養科及麻醉科等相關科室會診協助評估病情，明確手術指征、排除手術禁忌。準備超聲刀、切割閉合器、支撐胃管及相關手術器械并檢查其清潔性、可操作性。

1.3.2 手術步驟 全身麻醉后，患者取“大”字位，采用四孔法置入腹腔鏡、超聲刀、無創抓鉗。自制“7”形粗鐵絲肝葉牽開器，經劍突下3 mm皮膚切口置入，頭端覆蓋乳膠管，懸吊拉動肝左葉。距幽門約4 cm處用超聲刀切斷胃結腸韌帶、胃脾韌帶、胃底短血管，使大網膜、脂肪組織與胃大彎、胃底、胃后壁分離，見圖1。如探查見賁門滑入食管裂孔內，則游離食管賁門右側，使腹段食管上方周圍完全游離，并使兩側膈肌腳充分顯露，將食管下移復位，于食管前方兩側膈肌腳用2號無損傷不可吸收線間斷縫合2針。行保留小部分胃底的胃大彎側袖狀切除術。胃鏡或36F胃管引導至靠近胃小彎側的位置，距幽門約3 cm至胃底1 cm處，即位于賁門His角左側，用切割閉合裝置沿胃大彎切斷大部分胃大彎側、胃底，見圖2，使剩余的胃小囊呈“香蕉狀”，見圖3。殘胃緣及分離的大網膜用可吸收線連續縫合固定，防止出血與滲漏，見圖4。切除的胃標本置入標本袋后由擴大的右鎖骨中線切口取出，送病理檢查。術區進行沖洗。胃邊緣后放置一根橡膠引流管，手術完成。

1.3.3 術后飲食指導 嚴密監護患者的生命體征,一般情況下，于術后第2天，肛門排氣后取下鼻胃管，開始適當予以無糖、無咖啡因、低熱量或無熱量的清淡流食，每15 min進一次清淡流食，每日攝入水分量建議≥2 000 mL。術后3周至3個月予以低糖、低脂、無咖啡因半流質及軟性食物，每次總量不宜超過80～100 mL，同時注意補充足量的維生素與微量元素，切記避免碳酸飲料、含高熱量飲料(紅酒、可樂等)。術后3個月開始逐漸添加固體食物，直至恢復正常進食，注意進食低糖、低脂及富含蛋白質的食物，并堅持少量多餐、細嚼慢咽的進食習慣。

1.4 隨訪及觀察指標 采取住院復查的方法進行隨訪，術后1、3、6、12個月復查患者體重及代謝相關指標的變化，包括體重、BMI、額外體重減少百分比(percentage of excess weight loss，EWL%)、腰圍、臀圍，血壓、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c，HbA1c)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血尿酸(serum uric acid，SUA)等；EWL%=[體重下降值/(術前體重-標準體重)]×100%)，標準體重按男(身高-80)×70%、女(身高-70)×60%計算；觀察患者術前合并癥的改善和(或)治愈情況，胃食管反流病癥狀評價采用相關調查問卷。隨訪截至2020年5月。

圖1 分離網膜 圖2 用切割閉合裝置切割

圖3 “香蕉狀”殘余胃 圖4 殘胃緣與分離大網膜縫合

2 結 果

2.1 一般情況 66例超級肥胖患者均成功完成LSG，13例合并膽囊結石于LSG術中聯合行膽囊切除術；9例食管裂孔疝患者接受LSG聯合食管裂孔疝修補術。手術時間90～240 min，平均(140.87±39.88)min，術中出血50～200 mL，平均(91.30±35.46)mL，無中轉開腹、術后死亡及其他嚴重并發癥發生。患者均順利康復，術后住院8～17 d，平均(11.35±2.92)d。患者均接受術后營養、飲食指導，并完成術后12個月的定期隨訪。

2.2 物理指標的變化情況 LSG術后1、3、6、12個月患者體重、BMI、腰圍、臀圍均低于術前，且隨時間呈不斷降低趨勢，EWL%隨時間呈升高趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 超級肥胖癥患者術后物理指標的變化情況

2.3 代謝指標變化情況 術后1、3、6、12個月，患者HbA1c、TC、LDL-C隨時間呈不斷降低趨勢(P<0.05)；患者SUA于術后1個月較術前升高后逐漸下降(P<0.05)；TG、HDL-C于術后1個月較術前無明顯變化，但隨后逐漸變化，術后3個月、6個月均有所改變，尤其術后12個月TG較術前下降(P<0.05)；術后12個月，HDL-C較術前升高(P<0.05)，見表2。

表2 超級肥胖癥患者術后代謝指標的變化情況

2.4 合并癥的改善和(或)治愈情況 術后12個月，高血壓、2型糖尿病、高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、高尿酸血癥、胃食管反流病等合并癥相關指標均顯著改善或治愈，見表3。

表3 超級肥胖癥患者相關合并癥的改善和(或)治愈情況(n)

3 討 論

肥胖以體內脂肪細胞的數量與體積過度增加、體脂占體重的百分比異常增高、體脂在體內某些部位過多沉積為特點，可引起體內動態平衡的破壞與組織生化、生理功能的障礙，從而導致高血壓、2型糖尿病、血管硬化、非酒精性脂肪肝病、高脂血癥、泌尿系疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、腫瘤等合并癥的發生[8-10]。近年，LSG以操作簡單、對生理結構損傷小、安全性高、療效顯著等優點逐漸成為流行的減肥方法。LSG的減肥機制不僅與其限制作用(減少胃容積)有關，還與激素、代謝相關細胞因子水平的變化有關[11-13]，如LSG術后饑餓素、瘦素等激素水平大幅下降，胰高血糖素樣肽-1、酪酪肽等激素水平升高[14]。LSG最初被提議作為高危患者包括超級肥胖患者分期手術的一部分，以減少并發癥、病死率[15]。而隨著LSG的普遍應用，國外諸多專家發現，對于超級肥胖癥的治療，僅LSG的一期手術即可達到所需的治療效果[16-17]，然而，超級肥胖患者由于心肺功能較差、腹腔脂肪堆積影響操作，行LSG技術難度較高。因此，需術前多學科聯合評估患者圍手術期風險、嚴格指導改變飲食習慣并控制熱量攝入、術中使用加長器械等，以降低手術難度。

本研究中，術后12個月時，患者BMI由術前的(53.53±3.82)kg/m2降至(30.89±2.10)kg/m2，體重由(151.70±13.98)kg降至(86.44±5.50)kg，差異均有統計學意義(P<0.05)；患者腰圍與臀圍于術后1、3、6、12個月均呈逐漸下降趨勢，這與國外學者的報道一致[18]。Hong等[19]發現，超級肥胖患者LSG術后12個月的EWL%為(59.7±26.3)%；本研究中EWL%呈逐步升高趨勢，術后12個月時為(65.58±10.09)%，筆者認為這可能與本中心術后合理的營養、運動管理，對患者的嚴格隨訪與指導密切相關。此前Zhang等[20]發現，LSG可使肥胖患者血脂水平得到顯著改善；本研究中，術后TC、LDL-C逐漸下降，并于術后12個月時分別降至(3.98±0.64)mmol/L、(2.02±0.43)mmol/L，這與既往研究結果基本一致；TG與HDL-C于術后1個月時較術前無明顯變化，但隨后逐漸變化，TG于術后12個月降至(1.13±0.26)mmol/L，HDL-C升高至(1.38±0.29)mmol/L；術前合并高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥的患者，術后改善和(或)治愈有效率分別為76.9%與64.3%。此外，筆者還關注了手術前后患者的糖化血紅蛋白的變化情況，發現于術后逐漸下降，26例術前合并2型糖尿病的患者，術后1年改善和(或)治愈有效率為73.1%。術后6、12個月時，SUA水平低于術前，31例高尿酸血癥患者，LSG術后1年的改善和(或)治愈有效率為77.4%，與以往的研究一致[21]。有趣的是，我們發現術后1個月患者SUA水平高于術前。筆者認為，這種現象與以下因素有關：(1)由于手術、麻醉的影響，患者的腎功能暫時受到影響，導致腎小管分泌受到抑制，腎小球濾過率降低，腎小管重吸收增加，導致尿酸排泄減少；(2)由于術后胃容積明顯減少，飲水不足，體內尿酸未被稀釋；(3)術后患者未充分注意從全流質清淡飲食到正常飲食的緩慢轉變，并且過早食用高嘌呤食物。Pallati等[22]發現，LSG術后6個月時，41%的肥胖合并胃食管反流病患者反流癥狀明顯緩解。本研究中，我們通過術前完善胃食管反流病調查問卷、上消化道造影、上消化道內窺鏡、食管測壓、24 h食管pH值監測等，嚴格篩出術前合并食管裂孔疝與胃食管反流病的患者，術中仔細檢查是否存在食管裂孔疝。如果發現，立即修復，同時保留部分胃底與一定的His角起抗反流作用。筆者的經驗是，切割胃底時，與胃角左側保持1 cm的距離，縫合切割線時盡量保持胃的形狀、角度不變。殘胃緣加固并與大網膜縫合固定，不易移動。此外，術后應積極指導患者養成健康飲食的習慣，并建議口服胃黏膜保護藥物、抑酸藥物以保護創面、預防殘胃潰瘍。Graham等[23]的研究顯示，肥胖合并高血壓患者LSG術后在平均5.35年的隨訪中，62.17%的患者高血壓得到緩解；本研究中，LSG對超級肥胖患者高血壓病的有效率為67.9%；肥胖是導致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的重要因素[24]，超級肥胖更是如此，本研究中49例患者術前合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，LSG術后得到顯著改善，12個月時有效率達81.6%。

綜上所述，LSG可有效減輕超級肥胖患者的體重，顯著改善其糖脂代謝水平及高血壓病、2型糖尿病、高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、高尿酸血癥、胃食管反流病等合并癥。然而，由于本研究為單中心研究，樣本量相對較小，隨訪時間相對較短，因此可能無法真實反映LSG對超肥胖患者體重與代謝的長期療效。因此，仍有必要在多中心、大樣本、長期觀察隊列研究中進一步驗證其安全性及長期有效性。