腹腔鏡全胃切除食管空腸順蠕動側側吻合的Meta分析

郭 智，鄧 春，張珍瑜，李小軍

(1.西安醫學院，陜西 西安，710021；2.陜西省人民醫院普通外科)

胃癌是常見的惡性腫瘤，其發病率在世界范圍內排第五位，死亡率高達第三位[1]，近端胃癌的發病率也在逐年增加[2-3]。早期胃癌與進展期胃癌行腹腔鏡胃癌根治術的安全性、有效性已得到認可[4-6]。近端胃癌腹腔鏡選擇全胃切除抑或近端胃切除，一直存在不同的觀點。最近的一項Meta分析再次探討了這個問題，結果表明，腔鏡全胃切除術后吻合口狹窄、反流癥狀較少，淋巴結檢出數量增多，更容易保證近端切緣的無瘤[7]。但開展腹腔鏡全胃切除術比較困難，尤其完全腹腔鏡全胃切除術更加困難，主要原因之一就是食管空腸吻合的難度較大。Overlap作為一種線性食管空腸吻合方式，所需空間小，視野清楚，順蠕動，可吻合到更高的位置，是比較理想的食管空腸吻合方法[8]，也是目前我國應用最廣泛的食管空腸吻合方式[9]，但相關研究都是小樣本、單中心的近期效果比較，缺乏薈萃分析。因此我們采用Meta分析的方法，進一步系統分析Overlap的有效性與安全性，以期為臨床工作提供更好的理論依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 檢索數據庫為PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網、萬方數據庫。檢索時間為2010年9月至2021年12月。檢索對象為完全腹腔鏡全胃切除術食管空腸Overlap吻合法與其他吻合法的對比研究。英文數據庫檢索策略采用主題詞(Laparoscopes、Gastrectomy)與自由詞(Peritoneoscope、Celioscope、Laparoscope、Gastrectomies)相結合。中文數據庫檢索關鍵詞包括：(1)食管空腸吻合術或Overlap；(2)完全腹腔鏡；(3)全胃切除術。相關文章將用于擴大搜索范圍，保證文獻的查全率，并對所檢出文獻進行手工查閱與篩選。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：(1)完全腹腔鏡全胃切除食管空腸Overlap吻合與其他吻合方式的比較研究；(2)至少有一項研究結果；(3)Overlap或各種改良Overlap吻合方式。排除標準：(1)會議、概要、綜述、個案報道；(2)必需的數據不全或缺失；(3)Overlap組少于20例；(4)非對照研究；(5)腹腔鏡輔助、開放手術或中轉開腹；(6)間質瘤或其他良性病變的研究；(7)同一單位或作者的重復研究。

1.3 數據提取及文獻質量評價 由兩位研究者獨立篩選文獻并收集必需的數據，如存在爭議，則互相商討或詢問第3位研究者的意見。采用紐卡斯爾-渥太華量表[10]評估回顧性隊列研究的質量；采用Cochrane風險偏倚評估工具[11]評估隨機對照實驗的質量。

1.4 統計學處理 應用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。連續性變量采用加權均數差(weighted mean difference，WMD)及其95%可信區間(confidence interval，CI)表示，分類變量以比值比(odds ratio，OR)及其95%CI表示。P<0.05為差異有統計學意義。文獻數據未提供均值與標準差，根據文獻[12]提供中位數、極差與樣本量換算均值標準差。使用I2值評估異質性。如異質性高，采用隨機效應模型，否則采用固定效應模型。敏感性分析方法通過從數據集中刪除單個研究，進而分析對總體結果的影響。繪制漏斗圖來評估發表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 本研究初步檢索得到1 883篇，去重后剩余1 624篇；閱讀標題及摘要后排除1 603篇；閱讀全文后排除5篇；篩選出中英文文獻共16篇[13-28]，其中英文文獻12篇、中文文獻4篇。隨機對照研究1篇，回顧性隊列研究15篇。文獻篩選流程見圖1，其基本特征見表1。16項研究共收集病例1 884例，其中Overlap組898例，非Overlap組986例。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間 13篇文獻[14,16-25,27-28]分析了Overlap組與其他吻合組的手術時間，由于異質性較高，采用隨機效應模型，結果顯示，WMD=13.18，95%CI：-3.37～29.74，P=0.12，兩組手術時間差異無統計學意義。見圖2。

圖2 Overlap組與其他吻合組手術時間的比較

2.2.2 吻合時間 8篇文獻[16,19-20,22-23,25,27-28]分析了Overlap組與其他吻合組的吻合時間，由于異質性較高，采用隨機效應模型，結果顯示，WMD=8.03，95%CI：1.87～14.18，P=0.01，與非Overlap組相比，Overlap組所需吻合時間更長，差異有統計學意義。見圖3。

圖3 Overlap組與其他吻合組吻合時間的比較

2.2.3 失血量 11篇文獻[14,16-17,19-25,28]分析了Overlap組與其他吻合組的失血量，由于異質性較高，采用隨機效應模型，結果顯示，WMD=12.39，95%CI：-20.55～45.34，P=0.46。兩組失血量差異無統計學意義。見圖4。

圖4 Overlap組與其他吻合組失血量的比較

2.2.4 術中淋巴結清掃數量 6篇文獻[18-19,21-23,27]分析了Overlap組與其他吻合組的術中淋巴結清掃數量，由于異質性較高，采用隨機效應模型，結果顯示，WMD=-0.51，95%CI：-4.71～3.69，P=0.81，兩組術中淋巴結清掃數量差異無統計學意義。見圖5。

圖5 Overlap組與其他吻合組術中淋巴結清掃數量的比較

2.2.5 首次排氣時間 8篇文獻[18-20,23-25,27-28]分析了Overlap組與其他吻合組的首次排氣時間，兩組間異質性較小，采用固定效應模型，結果顯示，WMD=-0.15，95%CI：-0.27～-0.03，P=0.01，Overlap組術后首次排氣時間早于其他吻合組，差異有統計學意義。見圖6。

圖6 Overlap組與其他吻合組首次排氣時間的比較

2.2.6 術后住院時間 10篇文獻[16,18-22,24-25,27-28]分析了Overlap組與其他吻合組的術后住院時間，由于異質性較高，采用隨機效應模型，結果顯示，WMD=0.05，95%CI：-0.82～0.91，P=0.92。兩組術后住院時間差異無統計學意義。見圖7。

圖7 Overlap組與其他吻合組術后住院時間的比較

2.2.7 吻合口漏 16篇文獻[13-28]分析了Overlap組與其他吻合組的吻合口漏，兩組間無異質性，采用固定效應模型。結果顯示，OR=1.33，95%CI：0.79～2.22，P=0.28，兩組術后吻合口漏發生率差異無統計學意義。見圖8。

圖8 Overlap組與其他吻合組吻合口漏發生率的比較

2.2.8 吻合口狹窄 14篇文獻[13-19,21,23-28]分析了Overlap組與其他吻合組的吻合口狹窄，兩組間無異質較小，采用固定效應模型，結果顯示，OR=0.22，95%CI：0.12～0.42，P<0.00001，Overlap組吻合口狹窄發生率低于其他組。見圖9。

圖9 Overlap組與其他吻合組吻合口狹窄發生率的比較

2.2.9 吻合口出血 10篇文獻[13,15-17,20,22-23,25-27]分析了Overlap組與其他吻合組的吻合口出血情況，兩組間無異質性，采用固定效應模型，結果顯示，OR=0.99，95%CI：0.44～2.24，P=0.99，兩組吻合口出血發生率差異無統計學意義。見圖10。

2.2.10 術后肺部感染 6篇文獻[13,15-16,22,24,28]分析了Overlap組與其他吻合組的術后肺部感染情況，兩組間無異質性，采用固定效應模型，結果顯示，OR=0.81，95%CI：0.32～2.05，P=0.66，兩組術后肺部感染發生率差異無統計學意義。見圖11。

圖11 Overlap組與其他吻合組術后肺部感染發生率的比較

2.3 發表偏移分析 漏斗圖顯示，大部分研究分布于漏斗中軸附近，且對稱性良好，提示發表偏倚的風險較小。見圖12。

圖12 吻合口漏發生率漏斗圖

3 討 論

完全腹腔鏡食管空腸吻合有多種吻合方式，應用線形吻合器吻合的方法有：功能性端端吻合、部分重疊側側吻合(Overlap)、三角吻合、π吻合等[29-31]；應用圓形吻合器吻合的方法有：單器械吻合荷包縫合法[32]及雙器械吻合的經口釘砧座(OrVilTM)、反穿刺[33-34]等，各種方式各有優缺點，具體選擇哪種方式主要取決于術者經驗與偏好，缺乏令人信服的理論依據。已有多項研究比較分析了線形吻合與圓形吻合的安全性與有效性[35-37]，Overlap作為最常用的線性吻合方式，據我們所知，在食管空腸吻合中尚無將Overlap吻合法與其他吻合法比較的薈萃分析。

Overlap吻合的優點在于：(1)相較π吻合與功能性端端吻合，它是順蠕動，更加利于患者消化功能的恢復；(2)直視下側側吻合，能檢查吻合口有無出血；(3)吻合口一般使用45 mm或60 mm切割閉合器，吻合口足夠寬大，避免了吻合口狹窄的發生；(4)實現真正意義上的全腔鏡吻合，吻合過程在全腔鏡下進行，無需腹壁另外開口；(5)經口釘砧座操作需要麻醉醫生幫助將引導管在喉鏡直視下經口置入，直達食管殘端；Overlap則無需麻醉醫生配合。缺點是：(1)因為是側側吻合，需要游離一段食管；(2)手術團隊的熟練配合非常重要，需要一定的學習曲線；(3)關閉共同開口一般采用V-loc縫線縫合，某些情況下離斷食管位置較高，對于肋膈角較小、肥胖、左肝葉肥大的患者操作比較困難；(4)食管空腸吻合容易在食管黏膜下形成假道。

食管空腸吻合口狹窄發生率為3.2%～17%[38-40]。多項研究表明，選擇食管空腸吻合方法時，與線性吻合器相比，使用圓形吻合器時吻合口狹窄的發生率較高[35,41-42]，這與我們的Meta分析結果一致。腔鏡全胃切除術中，由于缺乏觸覺，如果牽拉過度，張力過高可能造成肌層變薄，這是術后吻合口狹窄的一個重要因素。吻合口直徑也是影響吻合口狹窄的重要因素[43]。Overlap吻合法形成的吻合口直徑相對更寬，因此造成狹窄的可能性更小[41]，而使用圓形吻合器容易受食管、空腸直徑的影響，直徑較小時，容易引起吻合口食管黏膜損傷，給術后吻合口狹窄帶來隱患，有些情況下還需要對吻合口加強縫合，這樣使得吻合口直徑進一步變窄，發生吻合口狹窄的可能性變大。

本Meta分析結果提示，在食管空腸吻合過程中Overlap吻合時間長于其他吻合方式。在Overlap吻合方法中，共同開口的關閉一般采用手工縫合，需要更復雜的縫合技術[14,44]，可能延長吻合時間。如果采用OrVilTM法，無需任何手工縫合即可完成吻合。如果采用π形吻合[23]，吻合時先不切斷食管與空腸，因為有胃與小腸的牽引，因此進行側側吻合更加簡單，然后使用切割閉合器關閉共同開口，不用手工縫合，吻合時間也比較快[30]。當吻合面高于食管裂孔時，手術在狹窄的縱隔腔內進行，視野變窄，Overlap吻合難度增加[45]，因此延長了吻合時間。

術后首次排氣時間與胃腸道功能的恢復有關[46]。本研究結果表明，Overlap組術后首次排氣時間短于非Overlap組。這可能因Overlap組納入的患者均為完全腔內消化道重建，非Overlap組納入的患者包括完全腔內消化道重建與體外消化道重建[18-20,23-25,27-28]。與體外消化道重建相比，完全腔內消化道重建可減小手術切口，減少腹腔暴露機會，為術后腸道功能的恢復奠定良好的基礎[47]。

本研究不足之處：(1)納入的研究僅限于中英文，可能引起統計數據偏倚。(2)因為納入的研究均為回顧性分析，論證力度較弱。納入研究的病例為2004～2021年，時間間隔較長。外科醫生的熟練程度與團隊配合可能影響了吻合口并發癥發生率及其他手術結果。然而，由于缺乏分析學習曲線影響的數據，外科醫生熟練程度的影響無法得到充分評估。隨著熟練程度及團隊默契程度的提高，隨著時間的推移結果也許會發生變化。(3)部分研究數據缺失，一定程度上影響了研究結果。(4)納入的數據缺乏晚期并發癥、生存質量與生存率等方面的分析，對一種手術方式的評價而言，這一點尤為重要。

綜上所述，本研究認為，腔鏡全胃切除術食管空腸Overlap吻合法相較其他吻合方法是安全、有效的。在術后并發癥方面差異無統計學意義，在降低吻合口狹窄方面具有一定優勢，但吻合時間相對較長，也許隨著手術熟練程度的提高，吻合時間會逐步縮短。