全胃懸吊聯合3D腹腔鏡保脾胰體尾切除術的應用價值

高勝強，姜靜華，羅建生

(浙江大學醫學院附屬金華醫院肝膽胰外科，浙江 金華，321000)

由于胰腺開腹手術切口較大，術后疼痛明顯，患者恢復慢，目前主張行微創手術。隨著對脾臟調節免疫、抗感染、抗腫瘤等多種功能的認識，對于胰腺良性疾病或交界性腫瘤，一般選擇保留脾臟。近年3D腹腔鏡已逐漸應用于各類手術。3D腹腔鏡具有立體空間感，同時對局部組織具有放大作用，能提供立體的三維圖像，逼真呈現重要解剖結構[1]。我院開展了6例全胃懸吊聯合3D腹腔鏡保脾胰體尾切除術，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月至2021年5月收治的行全胃懸吊聯合3D腹腔鏡保脾胰體尾切除術患者的臨床資料。納入標準：術前診斷為胰腺良性疾病或交界性腫瘤；無腹部重大手術史。排除標準：胰腺惡性腫瘤；嚴重腹腔粘連；術中聯合脾臟切除。本研究共納入6例患者，其中男2例，女4例；29～63歲。患者主訴中上腹部疼痛3例，無癥狀3例。術前腫瘤學標志物癌胚抗原、甲胎蛋白、CA19-9均正常，2例患者合并高血壓病史，1例術前合并膽囊結石。術前通過影像學檢查了解胰腺腫物部位、大小、性質及與周圍組織的關系。

1.2 手術方法 6例患者均采用Kimura法行保脾胰體尾部切除術。全身麻醉后，臍下做10 mm弧形切口，置入3D腹腔鏡。采用五孔法施術，切口呈“V”形分布。手術操作步驟：(1)腹腔探查：置入腹腔鏡，探查腹腔，觀察實質性臟器、腹膜、大網膜、腹壁等有無異常，排除轉移可能。(2)解剖游離：打開胃結腸韌帶，分別向左右側游離，顯露胰腺，觀察胰腺腫物的位置、大小及與周圍組織粘連情況。(3)懸吊全胃：打開小網膜囊，超聲刀于胃大彎側游離出部分大網膜，12號紅導尿管由胃后壁穿入、小網膜囊穿出，將胃懸吊起來，腹壁做5 mm小孔，將紅導尿管穿出固定到腹壁。(4)打通胰后隧道：在胰腺下緣尋找腸系膜上靜脈，在此打開胰腺下緣，此部位的胰后組織較為疏松，無血管分支，打通隧道，用血管吊帶懸吊胰腺頸部。本組中部分病例胰后隧道是在遠離腸系膜上靜脈幾厘米處打通，具體根據術中情況決定。(5)離斷胰腺：用超聲刀或切割閉合器離斷胰腺，近端用Prolene絲線縫合。如果創面出血，可采用電凝止血，止血效果不確切時可用4-0 Prolene線縫合胰腺斷面。(6)處理脾動脈：脾動脈一般位于胰腺上端，于胰頸部位游離出脾動脈起始部，用血管吊帶懸吊，然后慢慢游離出整個脾動脈，遇小的分支用銀夾夾閉。 (7)切除胰腺體尾部：輕輕提起脾臟，顯露進入胰腺實質的脾靜脈分支，小的分支血管用銀夾夾閉后離斷。(8)取出標本：經擴大的臍孔取出標本，大量溫生理鹽水沖洗腹腔，放置胰腺殘端引流管一根，縫合切口。見圖1。

圖1 全胃懸吊聯合3D腹腔鏡保脾胰體尾切除術(A：顯露胰腺腫瘤；B：應用紅導尿管懸吊全胃；C：應用血管吊帶懸吊胰腺；D：超聲刀切割胰腺頸部；E：胰腺頸部離斷后的胰腺斷面；F：胰腺體尾部切除后的創面；PV：脾靜脈；PA：脾動脈)

2 結 果

6例患者均成功完成全胃懸吊聯合3D腹腔鏡保脾胰體尾切除術，無中轉開腹；1例合并膽囊切除術。手術時間230(170，310)min，術中出血量190(100，270)mL。術后住院8(5，10)d。術后1 d予以拔除導尿管，術后2 d即可下床活動，術后3～4 d進食流質飲食。腹腔引流管一般于術后5～10 d拔除，拔除指征：患者恢復飲食后腹腔引流管無液體流出2 d。術后無相關并發癥發生。術后病理提示胰腺漿液性囊腺瘤4例，胰腺黏液性囊腺瘤1例，胰腺實性假乳頭狀瘤1例。術后隨訪3個月～2年，未發現腫瘤復發。

3 討 論

目前隨著對脾臟功能認識的研究，發現脾臟具有調節免疫、抗感染、抗腫瘤等多種功能[2]，人們認識到需要保留脾臟的意義。目前對于腹腔鏡保脾胰體尾切除術的手術適應證包括胰腺體尾部良性或交界性腫瘤[3]，一般選擇直徑小于5 cm的腫瘤，因直徑>5 cm緊貼脾門時，不宜保脾[4]。術前需要通過腹部增強CT或MRI評估胰腺腫物與脾動脈、脾靜脈、脾門部的關系，評估能否行腹腔鏡保脾胰體尾部切除術。

目前保脾胰體尾部切除的手術方式有兩種，即Kimura[5]術式與Warshaw[6]術式。Kimura術式在保脾的同時保留脾臟的動靜脈，術中將遠端胰腺與脾動脈之間的細小分支逐個結扎，對于脾臟的血供有較多保留，但相對技術難度大，術中有發生大出血的風險[7]。Warshaw術式在保脾的同時切除脾臟的動靜脈，保留脾臟的部分血管供應，包括胃網膜左動靜脈及胃短血管，優點是手術操作簡單，技術要求難度相對較小，術中出血少，缺點是術后發生脾梗死及胃周靜脈曲張的幾率增加。我們的經驗是術前充分利用影像學檢查評估胰腺與脾動靜脈的關系，術中容易分離時，首選Kimura術式。如果術中胰腺與脾動靜脈的關系密切、無法分離或術中脾靜脈發生大出血無法止血時，考慮Warshaw術式。應用Warshaw術式時，術中夾閉離斷脾臟動靜脈后30 min需要觀察脾臟的血供顏色變化，如果顏色變暗，建議切除脾臟。隨著腹腔鏡技術的發展，包括3D腹腔鏡的應用，臨床Kimura術式應用最多，Warshaw術式需要謹慎。本組患者均采用Kimura術式。

腹腔鏡保脾胰體尾部切除術的入路包括胰頸與胰尾。胰頸入路是由腸系膜上靜脈分離胰腺后方的疏松組織，此處一般沒有分支血管，較容易分離，從而打通胰腺后方隧道，這種方法相對于胰腺尾部的病變切除的胰腺組織較多，同時需要游離的脾臟血管行程較長，術后發生糖尿病的幾率增加。胰尾入路選擇在脾靜脈前方打通胰腺后方隧道，此法由于脾靜脈與胰腺組織之間有細小的血管分支，分離時容易出血，分離難度大，但可更多地保留正常的胰腺組織，術后發生糖尿病的風險較小[8]。

由于腹腔鏡保脾胰體尾部切除術的難度較大，僅在一些大型醫療中心開展。楊培等[9]于2019年報道了14例腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術的病例；丁軼人等[10]于2020年報道了21例腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術的病例。近年隨著3D腹腔鏡技術的發展，3D腹腔鏡已廣泛應用于腹部外科手術。本研究采用3D腹腔鏡施行保脾胰體尾切除術，其優勢包括：(1)3D腹腔鏡具有對腹腔臟器的準確景深感，幫助術中更好地定位，從而達到最佳的手眼協調[11-12]。(2)3D腹腔鏡具有高度空間感，在進行縫合或打結等操作時具有較高的價值，如脾血管出血的處理。(3)3D腹腔鏡利于對組織結構的準確定位，從而明顯提高手術效率及手術安全性[13]。本研究結果初步顯示，3D腹腔鏡保脾胰體尾切除術安全、有效。筆者認為，3D腹腔鏡的應用必將推動腹腔鏡保脾胰體尾切除術的發展。目前對于3D腹腔鏡保脾胰體尾切除術的報道較少，段小輝等[14]報道了16例3D腹腔鏡保脾胰體尾切除術的病例資料；Jun等[15]報道了32例3D腹腔鏡胰體尾切除術。

腹腔鏡保脾胰體尾部切除術最關鍵的操作是處理胰腺與脾靜脈之間的細小分支，處理不好會引起大出血。我們的體會是：(1)操作需輕柔：術中牽拉胰腺時需輕柔，牽拉過度會撕裂胰腺與脾靜脈之間的分支小血管。(2)術中我們用紅導尿管繞胃一圈，對全胃懸吊，這樣可充分暴露胰腺。(3)術中遇脾靜脈出血不多、出血點不明確時，可先用小紗布壓迫止血。對于脾靜脈有明確小出血點的情況，可先用分離鉗夾住出血點，用銀夾暫時性夾閉出血點，然后用Prolene絲線縫合破口，再移除銀夾。對于脾靜脈有大的撕裂口時，我們的經驗是用2枚哈巴狗夾子于裂口左右側夾住脾靜脈，這樣可控制住出血口，然后用生理鹽水沖洗干凈裂口，用Prolene絲線縫合破口，再移除哈巴狗夾子。(4)行胰腺體尾部切除，胰腺右側的脾靜脈游離困難時，可先游離胰腺左側的脾靜脈，采用“左右匯合”的方法。(5)穩定的手術團隊配合：主刀及助手需要具備豐富的胰腺手術經驗，術中配合默契，術中出血時需要充分暴露及嫻熟的配合，從而迅速有效地控制出血。

對于胰瘺的預防與處理，我們體會：(1)術中根據胰腺質地、寬度、厚度及是否存在慢性胰腺炎選擇合適的切割閉合器，一般選用藍色釘倉(釘長3.5 mm)，如果胰腺組織較厚、存在慢性胰腺炎時，可選擇釘倉更高的切割閉合器，一次離斷困難，可分次離斷。(2)采用“預壓胰腺技術”：用切割閉合器離斷胰腺前先夾閉停留30 s以上，這樣有助于減少胰瘺的發生。(3)對于胰腺斷端的出血可采用電凝止血，電凝止血失敗可用Prolene線縫扎止血。(4)術中常規放置胰腺殘端腹腔引流管，這樣術后可觀察腹腔引流液情況，如果發生胰瘺，可保證引流通暢。

總之，全胃懸吊術中能充分暴露胰腺，3D腹腔鏡具有空間立體感，兩者結合對于胰腺體尾部的良性或交界性腫瘤的切除是安全、可行的，值得推廣應用。