腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)單中心62例體會(huì)與配合技巧

張菲菲，翟永華，欒曉嶸

(1.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，山東 濟(jì)南，250013；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院第一手術(shù)室；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院感染處)

胰腺位于上腹部深處，鄰近腹腔主要血管，局部解剖關(guān)系復(fù)雜。雖然胰腺為人體僅次于肝臟的第二大消化器官，但由于體積相對(duì)較小且位置“隱蔽”，民眾對(duì)胰腺相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)及重視程度往往有限[1]。胰腺腫瘤多缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，其中胰頭癌與膽管癌、十二指腸癌有時(shí)難以鑒別。對(duì)于胰頭癌、十二指腸癌、遠(yuǎn)端膽管癌，根治性胰十二指腸切除術(shù)是患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段[2-3]。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)由于手術(shù)復(fù)雜，難度較大，較腹腔鏡胃腸手術(shù)開展略晚。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡操作具有觀察角度靈活及視野放大的優(yōu)勢(shì)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，LPD正在越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[4-5]，本文總結(jié)了我院62例LPD的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及配合技巧，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年6月至2020年6月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院接受LPD治療的62例患者，其中男34例，女28例；29～78歲，平均(56.37±11.23)歲。患者均以腹痛、黃疸為主要臨床表現(xiàn)，術(shù)前常規(guī)行強(qiáng)化CT和/或磁共振檢查，影像學(xué)評(píng)估考慮可切除。術(shù)后病理診斷：胰腺導(dǎo)管腺癌38例，十二指腸腺癌15例，膽管癌9例。

1.2 手術(shù)方法 (1)體位擺放：患者取仰臥位，兩腿分開呈“人”字，兩腿夾角不超過(guò)90°，巡回護(hù)士將患者妥善固定，術(shù)中根據(jù)手術(shù)進(jìn)程可將頭側(cè)略抬高同時(shí)左側(cè)抬高，以便于手術(shù)視野的暴露。(2)Trocar穿刺位置：一般采用五孔法，于臍下(肥胖患者也可選在臍上)建立觀察孔，充入CO2，壓力維持在10～12 mmHg，在腹腔鏡監(jiān)視下，分別于右肋緣下腋前線、右鎖骨中線臍上方約3 cm、左鎖骨中線臍上方、左鎖骨中線肋下5 cm處穿刺12 mm、5 mm、5 mm、10 mm Trocar。術(shù)者常規(guī)立于患者右側(cè)，一助立于左側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間。(3)主要步驟：進(jìn)入腹腔后首先探查腹盆腔情況，游離肝結(jié)腸韌帶，下降橫結(jié)腸肝曲，打開十二指腸外側(cè)腹膜，充分顯露十二指腸降段及水平段，解剖顯露腹腔干、腸系膜上動(dòng)靜脈及分支血管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，夾閉切斷胃十二指腸動(dòng)脈，解剖肝十二指腸韌帶，于胰腺上緣切斷膽總管，近端夾閉備用，常規(guī)切除膽囊，于胃竇處斷胃，沿腸系膜上靜脈-門靜脈前方建立胰后隧道，離斷胰腺，注意盡量辨清主胰管并用剪刀銳性離斷，避免超聲刀高溫導(dǎo)致胰管閉合，增加胰腸吻合難度。距屈氏韌帶約10 cm處用切割閉合器切斷空腸，將標(biāo)本牽向右側(cè)，切除鉤突，標(biāo)本完整切除后裝入標(biāo)本袋。(4)消化道重建：于結(jié)腸后上提空腸，行胰腺-空腸的導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合(圖1)，距胰腸吻合口約10 cm處行膽管空腸端側(cè)吻合(圖2)，距胰腸吻合口約50 cm于結(jié)腸前行胃空腸吻合(圖3)。取上腹部小切口取出標(biāo)本，溫生理鹽水沖洗腹腔，檢查各創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后，分別于膽腸吻合口后，胰腸吻合口上、下緣放置腹腔引流管，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

圖1 胰腺-空腸導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合 圖2 膽腸吻合

圖3 胃腸吻合

2 結(jié) 果

52例順利完成LPD，10例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間260～540 min，平均(412.86±72.44)min，術(shù)中出血量100～1 000 mL，平均(260.00±141.42)mL；術(shù)后平均住院(15.02±9.30)d；術(shù)后并發(fā)癥：生化漏36例，無(wú)需特殊處理；B級(jí)胰瘺20例；C級(jí)胰瘺2例，均經(jīng)血管造影證實(shí)為胃十二指腸動(dòng)脈出血，行介入栓塞治療，分別于術(shù)后第20天、第23天出院。術(shù)后病理學(xué)檢查：胰腺導(dǎo)管腺癌38例，十二指腸惡性腫瘤15例，膽管癌9例。

3 討 論

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)；腔鏡技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于普外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、胸外科及心外科等領(lǐng)域。首例LPD于1994年報(bào)道[6]，二十多年來(lái)，隨著肝膽胰外科技術(shù)的進(jìn)步、腹腔鏡操作器械的更迭發(fā)展、圍手術(shù)期護(hù)理管理水平的提高[7-8]，LPD已從“高不可攀”的非常規(guī)手術(shù)，成為在國(guó)內(nèi)外各大中心廣泛開展的技術(shù)，越來(lái)越多的患者從中受益。然而LPD過(guò)程復(fù)雜，涉及兇險(xiǎn)的鉤突切除及精細(xì)的消化道重建，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，這些限制條件制約著LPD的廣泛開展[9-10]，不管是對(duì)手術(shù)醫(yī)師還是護(hù)理團(tuán)隊(duì)均提出了更高的要求、更大的挑戰(zhàn)。

3.1 患者的術(shù)前評(píng)估尤為重要 術(shù)者應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤位置、大小及有無(wú)血管侵犯、解剖變異等情況，把握手術(shù)指征。胰腺為腹膜間位器官，位置深在，這給腔鏡操作帶來(lái)技術(shù)上的挑戰(zhàn)。LPD學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，術(shù)中可能出現(xiàn)復(fù)雜多變的意外情況，尤其開展初期[11-12]。若術(shù)中遇到難以控制的出血或可能涉及復(fù)雜的血管重建等特殊情況，必要時(shí)需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。作為手術(shù)護(hù)士，術(shù)前應(yīng)熟悉患者病情，與術(shù)者、麻醉醫(yī)師做好溝通，對(duì)于術(shù)中可能遇到的重點(diǎn)與難點(diǎn)，提前做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

3.2 胰腺解剖及消化道重建的要點(diǎn) 胰頭十二指腸區(qū)域的血液供應(yīng)豐富，術(shù)中游離解剖血管應(yīng)仔細(xì)耐心，避免損傷血管。離斷胰腺過(guò)程中盡量保護(hù)主胰管并用剪刀剪斷，超聲刀等能量工具的高溫往往導(dǎo)致胰管閉合，增加了胰腸吻合的難度。消化道重建是LPD的難點(diǎn)，腹腔鏡下吻合時(shí)視野暴露有限，縫合難度較大。胰腸吻合更是其中的關(guān)鍵步驟，吻合方式的選擇、吻合的滿意程度可能與術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道的胰腸吻合方法繁多，技術(shù)細(xì)節(jié)與縫合材料仍在不斷進(jìn)步，術(shù)者往往在實(shí)踐中形成自己的技術(shù)特色。本中心常規(guī)采用“胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸黏膜”的吻合方法，包括“內(nèi)圈”胰管黏膜的外翻縫合、“外圈”的胰腺實(shí)質(zhì)與空腸漿肌層連續(xù)縫合。其中，“外圈”胰腺斷端與空腸漿肌層的縫合中，我們習(xí)慣采用自制雙頭針，具體制作方法是將4-0 Prolene縫線(大針)裁至15～20 cm，兩股上述縫線尾端打結(jié)(圖4)。其優(yōu)勢(shì)包括：(1)Prolene縫線表面光滑，具有一定的彈性及延展性，抗張強(qiáng)度高，在腔鏡下的連續(xù)縫合中易于收線，可獲得均勻的張力，降低了縫線對(duì)胰腺的切割，避免反復(fù)打結(jié)。(2)操作靈活。術(shù)者可根據(jù)自己的習(xí)慣、術(shù)中實(shí)際情況，選擇使用雙股縫線中的一股完成前、后壁的縫合，或兩股縫線分別進(jìn)行前、后壁的縫合操作；即使遇到胰腺斷面出血需加縫或縫線斷裂的特殊情況，自制雙頭針也有充足的縫線冗余，供術(shù)者沉著應(yīng)對(duì)。

3.3 手術(shù)配合要點(diǎn)及體會(huì) LPD對(duì)手術(shù)、護(hù)理及麻醉團(tuán)隊(duì)均具有極高要求，術(shù)中高效默契的配合對(duì)手術(shù)的順利完成具有至關(guān)重要的作用。(1)手術(shù)護(hù)士應(yīng)于術(shù)前1 d到病房訪視患者，熟悉病情，交待注意事項(xiàng)及術(shù)前準(zhǔn)備，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)流程，安撫患者，以緩解其緊張情緒。(2)手術(shù)護(hù)士應(yīng)熟悉腹腔臟器的解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)學(xué)知識(shí)，了解患者身體狀況，如心肺功能、生化檢查結(jié)果等，積極與術(shù)者溝通，知曉患者的腫瘤位置、大小及手術(shù)難點(diǎn)，預(yù)判術(shù)中可能遇到的情況，做好充分的手術(shù)準(zhǔn)備。(3)由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、難度大，術(shù)中情況復(fù)雜多變，應(yīng)提前為患者做好全面的防護(hù)措施，如對(duì)長(zhǎng)時(shí)間受壓部位做好減壓防護(hù)，必要時(shí)使用減壓貼對(duì)骨隆突處進(jìn)行保護(hù)，預(yù)防壓力性損傷；術(shù)前半小時(shí)開啟變溫毯，術(shù)中沖洗時(shí)使用溫生理鹽水，在不影響手術(shù)的情況下為患者覆蓋棉被，預(yù)防術(shù)中低體溫；用束身帶妥善固定患者，防止墜床，松緊以不影響動(dòng)靜脈通路的暢通及各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)為宜。(4)術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，提前準(zhǔn)備好可能用到的器械、敷料及縫線等物品，積極主動(dòng)配合手術(shù)。提前準(zhǔn)備不同顏色的血管吊帶進(jìn)行標(biāo)識(shí)，防止術(shù)中誤傷；根據(jù)血管準(zhǔn)備合適型號(hào)的Hem-o-lok血管夾；使用切割閉合器時(shí)根據(jù)組織厚度準(zhǔn)備相應(yīng)的型號(hào)。(5)術(shù)中涉及繁復(fù)的重建縫合過(guò)程，提前與術(shù)者溝通，了解其操作習(xí)慣，如胰腸吻合口重建時(shí)用到的Prolene縫線，可根據(jù)術(shù)者要求提前裁剪合適的長(zhǎng)度，調(diào)整好縫針的弧度，準(zhǔn)備的縫線不宜過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，過(guò)長(zhǎng)打結(jié)時(shí)不易找到線尾，增加了打結(jié)的難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；過(guò)短則需要頻繁更換縫線，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。及時(shí)對(duì)使用中的能量器械如超聲刀、電凝鉤、雙極鉗等進(jìn)行清潔擦拭，保證使用效果，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，高效完成手術(shù)，保證患者的安全。

圖4 4-0 prolene雙頭針胰腸吻合用

3.4 術(shù)后常見并發(fā)癥及處理策略 胰瘺是LPD術(shù)后較常見的并發(fā)癥，處理方式主要以積極通暢的引流為主，需動(dòng)態(tài)觀察患者的引流量、顏色、性質(zhì)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，術(shù)后常規(guī)于6～7 d復(fù)查腹部CT。術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，對(duì)減少胰瘺具有一定價(jià)值[13]。

綜上所述，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，其臨床應(yīng)用日益成熟廣泛[14-15]。由于胰腺本身解剖結(jié)構(gòu)的特殊性、生理功能的復(fù)雜性，LPD不僅要完成高難度的腫瘤切除，還涉及復(fù)雜的鏡下消化道重建，圍手術(shù)期管理同樣繁瑣細(xì)致，對(duì)手術(shù)技術(shù)及醫(yī)護(hù)配合均具有較高要求。建議在胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富、團(tuán)隊(duì)梯隊(duì)成熟的中心開展LPD，合理把握手術(shù)指征，規(guī)范手術(shù)流程，進(jìn)而更好、更高效地為患者服務(wù)。