兩種縫合方式在腹腔鏡膽總管探查一期縫合中的效果比較

陳殿玉，唐俊偉，徐全宏

(1.天長市人民醫院肝膽外科，安徽 滁州，239300；2.南京醫科大學第一附屬醫院結直腸外科)

膽總管結石為臨床常見病，可分為原發性結石與繼發性結石[1]，臨床上以膽囊結石掉落膽總管形成的繼發性結石常見。隨著國民生活質量的提高、飲食習慣的改變，其發病率逐漸上升，臨床常表現為上腹部隱痛不適，亦可出現黃疸、腹痛、發熱等急性膽管炎表現[2]。膽總管結石常合并膽囊結石，早期臨床以開腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流作為常用治療術式[3]。隨著微創手術在肝膽外科的普及，腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開膽道鏡取石+T管引流逐漸取代傳統開腹手術，極大減輕了患者創傷，具有創傷小、康復快、住院時間短等優點[4]。近年，隨著技術水平的進步，膽總管切開后一期縫合得到越來越多的應用，且已被證實具有手術創傷更小、術后康復更快、術后并發癥更少的優點[5]。本研究對比分析膽總管結石行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+不同一期縫合方式(連續鎖邊縫合/間斷縫合)的臨床差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2020年9月在我科因膽總管結石行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+一期縫合的73例患者作為研究對象，按照膽總管一期縫合方式隨機分為觀察組(連續鎖邊縫合，n=34)與對照組(間斷縫合，n=39)。兩組患者年齡、性別、膽總管直徑差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)術前影像學檢查(彩超、上腹部CT及MRCP)證實為膽總管結石；(2)膽總管直徑≥10 mm；(3)無腹部手術史；(4)未行內鏡逆行胰膽管造影等內鏡治療。排除標準：(1)有膽管畸形；(2)存在急性膽管炎或急性胰腺炎；(3)凝血功能異?；蛐姆蔚戎匾K器功能重度不全；(4)有膽囊切除史；(5)合并二級分支以上肝內膽管結石。

1.3 手術方法 手術均由同一團隊實施，采用全身麻醉，氣腹壓力維持在12 mmHg，四孔法置入Trocar。顯露膽囊三角后，游離膽囊管、膽囊動脈，Hem-o-lok夾閉并離斷膽囊管、膽囊動脈，完整切除膽囊。顯露膽總管前壁，用剪刀縱行剪開長約10 mm的膽總管前壁，吸盡膽汁，生理鹽水加壓沖洗膽總管，細小結石可經膽管切口沖出。置入膽道鏡，較大結石以取石網籃取出，探查膽總管及肝內一級膽管無結石殘留，膽管黏膜無出血，膽總管下端無狹窄，網籃可進入十二指腸。采用強生4-0薇喬線縫合膽總管，控制邊距約1.5 mm、針距約2 mm，確保膽管壁全程縫合。觀察組采用連續縫合，對照組采用間斷縫合。縫合完成后用生理鹽水沖洗腹腔，觀察無明顯膽汁溢出及出血后，經劍突下穿刺點取出膽囊及膽管結石，肝臟下緣放置腹腔引流管，完成手術。兩組術中圖片見圖1、圖2。

圖1 連續鎖邊縫合

圖2 間斷縫合

1.4 觀察指標 (1)圍手術期相關指標：手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后腹腔引流時間、術后住院時間；(2)術后并發癥：術后膽漏、發熱及術后電解質紊亂(血清鈉離子濃度<135 mmol/L或>145 mmol/L，血清鉀離子濃度<3.5 mmol/L或>5.5 mmol/L)的發生率；(3)術后6個月隨訪膽總管結石復發及膽總管狹窄情況。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期相關指標的比較 兩組均成功完成腹腔鏡手術，術中出血量、術后排氣時間差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組手術時間、術后腹腔引流時間、術后住院時間短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術期相關指標的比較

2.2 兩組患者術后并發癥的比較 兩組術后電解質紊亂發生率差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組膽漏、發熱發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。膽漏患者均無彌漫性腹膜炎表現，經腹腔引流管充分引流后治愈，術后電解質紊亂及發熱患者經對癥治療后均治愈。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率的比較[n(%)]

2.3 隨訪結果 術后兩組患者均隨訪6個月， MRCP檢查示兩組均無膽總管狹窄及結石復發。

3 討 論

膽總管因其特殊的解剖結構使外科醫生對膽總管切開后一期縫合顧忌頗多，T管引流成為很多膽道外科醫生的選擇，但T管引流的諸多缺點嚴重影響患者的術后恢復[6-7]。隨著膽總管一期縫合技術臨床實踐與研究的不斷推進，在適應證充分掌握的情況下，膽總管一期縫合是安全、可靠的[8-9]。

本研究中，我們依據膽總管縫合方式將患者分為兩組，連續縫合組與間斷縫合組。結果顯示，兩組術中出血量、術后排氣時間差異無統計學意義，術中均無大出血發生，提示兩種縫合方式均不易損傷門靜脈、肝固有動脈等大血管，對腹腔腸管功能的干擾也無差別。

膽漏是影響膽道手術后恢復的重要因素。目前有研究表明，膽總管切開后不管是T管引流還是一期縫合均無法完全避免膽漏的發生[10-11]。膽漏是膽總管切開一期縫合后需重點關注的并發癥，一定程度上決定了術后腹腔引流時間、住院時間、住院費用甚至是否需二次手術[12]。本研究結果顯示，連續縫合組術后膽漏發生率低于間斷縫合組，差異有統計學意義。分析原因可能是間斷縫合時需多次打結，影響了膽管壁切口的血供，同時反復牽拉縫線容易造成膽管壁切割，使針眼變大，這種情況在膽管壁較薄時更為明顯。連續縫合時收縮縫線可使整個膽管切口均勻收緊，對合更加緊密，從而減少術后膽漏的發生。膽總管切開后一期縫合的并發癥多由術后膽漏引起[13]，其中以術后發熱、電解質紊亂常見，漏入腹腔的膽汁可刺激機體產生炎癥介質，如果合并細菌感染甚至形成腹腔嚴重感染，可引起術后發熱，這與本研究中對照組術后發熱率高于觀察組相吻合。膽總管結石手術后放置腹腔引流的目的主要是觀察有無腹腔出血、引流可能出現的膽漏，本研究拔除腹腔引流管的指征為術后3 d以上引流管無血性液體及膽汁引出，且引流量小于30 mL/d。結果顯示，觀察組腹腔引流時間短于對照組，這與觀察組膽漏發生率低于對照組相吻合。連續縫合避免了多次送線、打結、剪線，使整個縫合過程順暢、高效，可明顯縮短手術時間，減輕術者的工作負荷，使整個手術時間短于間斷縫合組。觀察組更短的手術時間、腹腔引流時間，更低的術后膽漏、發熱發生率，決定了術后恢復更快。術后住院時間是患者術后恢復的直觀指標，本研究中，觀察組術后住院時間更短。術后隨訪6個月，兩組均無結石復發及膽管狹窄發生，表明一期連續縫合是安全的。

盡管我們的研究表明膽總管一期連續縫合是安全、可靠的，但仍無法完全避免膽漏的發生。在縫合技巧方面，我們的經驗是連續縫合打結時應避免收線過于用力，防止產生組織切割，從而影響切口血運，引起術后膽管狹窄。縫合完成后用腹腔鏡小紗布輕壓膽總管，如有膽汁溢出，可間斷加強縫合。同時需要注意患者情況，以下情況可能增加術后膽漏的風險：(1)術前存在膽管炎、低蛋白血癥、糖尿病及高膽紅素血癥[14]；(2)膽管壁及肝十二指腸韌帶的炎癥水腫；(3)手術機械刺激Oddi括約肌痙攣，引起術后膽道壓力增高[15]。因此術前改善患者一般情況，待膽管炎癥消退后擇期行膽道手術及術后使用松弛平滑肌的藥物(如654-2)可減少膽漏的發生[16]。

綜上所述，對于膽總管結石患者，行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+一期縫合是安全可行的，一期連續鎖邊縫合相較間斷縫合具有明顯優勢，能改善患者圍手術期相關指標，減少術后并發癥，值得臨床推廣應用。