腹直肌鞘-髂筋膜阻滯復合喉罩通氣全麻用于三孔腹腔鏡闌尾切除術的麻醉效果觀察

傅志海 曲軼濤 江巍 馬麗君 林梅媛 陳林輝

急性闌尾炎是普外科常見的疾病，腹腔鏡下闌尾切除術（Laparoscopic appendectomy，LA）是目前治療急性闌尾炎的主要方法，具有創傷小、恢復快、切口感染少等優點[1]。但有研究表明，LA仍存在一定程度的疼痛刺激[2，3]。腹橫肌平面阻滯和腹直肌鞘阻滯等區域阻滯可降低LA的神經應激反應，減輕疼痛，減少止痛藥物的使用，促進康復[4～6]。有關腹直肌鞘-髂筋膜阻滯聯合神經阻滯在LA中的應用報道較少，本研究目的是了解腹直肌鞘-髂筋膜阻滯復合喉罩通氣全麻用于LA的麻醉效果，為LA采用腹直肌鞘-髂筋膜阻滯復合喉罩通氣全麻的臨床麻醉方案提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2020年9月～2021年9月擬在喉罩通氣全麻下行傳統三孔LA患者60例。納入標準：①ASAⅠ～Ⅱ級；②年齡18～65歲；③腹痛時間＜6h。排除標準：①鹽酸羅哌卡因過敏者；②腹部皮膚感染者；③高血壓者；④凝血功能障礙者；⑤肥胖者（BMI＞28kg/m2）。根據抽取信封法分為喉罩通氣全麻組（G組）與腹直肌鞘-髂筋膜阻滯復合喉罩通氣全麻組（R組）。經我院醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法及數據收集 所有符合條件的患者術前需要禁脂肪、肉類固體食物8h，牛奶淀粉類固體食物6h，清飲料2h。使用美國通用公司的Advance麻醉機及監護設備，監測腦電雙頻指數（Bispectral index，BIS）、心電圖（Electrocardiogram，ECG）、心率（Heart rate，HR）、無創血壓（Noninvasive blood pressure，NIBP）、脈氧飽和度（Oxygen saturation，SpO2）。局部麻醉藥（局麻藥）：0.3%鹽酸羅哌卡因（瑞典AstraZeneca公司，產品批號：NBBN）。兩組患者的喉罩置入和超聲引導下神經阻滯均由一名副主任醫師完成，由不知情的麻醉醫師進行術后隨訪和數據統計。

G組患者在咪達唑侖0.01mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：HD201101），舒芬太尼0.2μg/kg（宜昌人福藥業，批號：11A10051），丙泊酚2mg/kg（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號：16QG1756），鹽酸羅庫溴銨0.6mg/kg（華北制藥有限公司，批號：146210701）誘導下，喉罩和口腔采用奧布卡因凝膠潤滑后再喉罩置入，同時置入胃管防止反流誤吸。麻醉誘導完成后采用（瑞芬太尼和丙泊酚靜脈泵注）單純靜脈全麻維持麻醉，保持一定麻醉深度的BIS值（數值：40～60）。R組患者采用G組同樣的誘導方案，在喉罩置入后，采用美國通用公司的移動式彩超LOGIQe定位，選擇線陣超聲探頭，調整頻率為6～13MHz，在恥骨聯合上方2cm偏左處和臍孔下方1cm偏左處掃描，采集腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘的超聲圖像[7]，采用外周神經叢刺激針（德國貝朗梅爾松根公司，REF：4892108CN），由外側向內側進針（平面內進針技術）。依次在恥骨聯合上方2cm偏左處和臍孔下方1cm偏左處，外周神經叢刺激針突破腹直肌后鞘分別注射0.3%鹽酸羅哌卡因10ml（總容量20ml），腹直肌鞘阻滯超聲圖像見圖1。然后掃描右側腹股溝韌帶上方，采集髂前上棘（山坡征）和髂筋膜的超聲圖像[8]，外周神經叢刺激針突破髂筋膜注射0.3%鹽酸羅哌卡因30ml，髂筋膜阻滯超聲圖像見圖2。R組患者神經阻滯完成后采用同G組一樣的麻醉維持方案。兩組患者手術完成后送麻醉恢復室，待患者清醒后，根據VAS評分評估術后疼痛程度，當VAS評分＞3時使用舒芬太尼5～10μg。

圖1 R組腹直肌鞘阻滯超聲示意圖

圖2 R組髂筋膜阻滯超聲示意圖

1.3 觀察指標 ①兩組患者全麻維持藥物（丙泊酚和瑞芬太尼）的用量。②在麻醉恢復室清醒后，患者根據VAS評分評估術后疼痛程度，并記錄患者在麻醉恢復室內舒芬太尼的用量。③術后24h的麻醉鎮痛滿意度：由患者按滿意、一般及不滿意進行評估。

1.4 統計學方法 根據預實驗，確定樣本量60例，建立數據庫，對計量資料使用SPSS 23.0進行正態、偏態分布檢測，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。率的比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者均完成手術，手術時間等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：*用確切概率法進行組間比較

組別 男/女年齡（歲）體重（kg）身高（cm）手術時間（min）G組 19/11 39±13 52±15 161±15 47±13 R組 16/14 37±11 55±13 163±14 49±12 t/χ2 0.562 0.646 0.829 0.432 P 1.000* 0.435 0.713 0.916 0.521

2.2 兩組麻醉藥物用量比較 R組瑞芬太尼用量（276±62）μg，丙泊酚用量（266±58）mg，G組瑞芬太尼用量（634±74）μg，丙泊酚用量（498±68）mg，R組麻醉藥物用量均少于G組（t=-11.534、-12.231，P＜0.05）。

2.3 兩組VAS評分比較 R組麻醉恢復室內的VAS評分為0，舒芬太尼用量為0，G組麻醉恢復室內的VAS評分為（2.8±0.5）分，舒芬太尼用量（7.6±2.5）μg，R組VAS評分及舒芬太尼用量低于G組（t=-4.256、-5.259，P＜0.05）。

2.4 兩組麻醉鎮痛滿意度比較 R組術后24h麻醉鎮痛滿意率高于G組，P＜0.05，見表2。

表2 兩組術后24h麻醉鎮痛滿意度比較[n（%）]

3 討論

喉罩通氣全麻是傳統三孔LA所常用的麻醉方法，與氣管內插管麻醉相比，喉罩為聲門上的通氣工具，具有對患者氣道刺激小、無需專門的喉鏡即可徒手操作等優點[9]，是目前“舒適化醫療”常用的全麻通氣方法。近年來，隨著超聲引導技術在基層醫院麻醉科的推廣使用，在喉罩通氣全麻的基礎上聯合神經阻滯已成主流[10]。本麻醉方案是在喉罩通氣全麻的基礎上，再進行髂筋膜和腹直肌鞘的聯合阻滯，阻止疼痛反射，從而實現“舒適化醫療”。患者即可在無意識的前提下進行神經阻滯，避免穿刺時的疼痛和恐懼。本研究中超聲引導腹直肌鞘阻滯位于恥骨聯合上2cm偏左處和臍孔下1cm偏左處，是以腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘為超聲標志。本研究中超聲引導髂筋膜阻滯位于腹股溝韌帶上方，是以呈山坡征的髂前上棘、旋髂深動脈、髂筋膜為超聲標志[8]，同時動態監測穿刺針的位置和局部麻醉藥的流向，以上都是神經阻滯復合喉罩通氣全麻的超聲解剖基礎。

本研究方案中喉罩通氣全麻采用單純靜脈全麻，麻醉深度采用BIS系統監測，以降低外部因素的影響，保證兩組患者麻醉藥物劑量的準確性[11]。本研究發現R組患者在全麻過程中鎮靜、鎮痛藥物的用量少于G組，表明腹直肌鞘-髂筋膜阻滯用于傳統三孔LA的麻醉與鎮痛是有效的。傳統三孔LA打孔位置分別位于恥骨聯合上2cm偏左處，臍孔下1cm偏左處和平臍線與右鎖骨中線交接處。腹直肌鞘阻滯可以阻斷恥骨聯合上方和臍孔下方處的疼痛傳導，而髂筋膜阻滯可以阻斷平臍線與右鎖骨中線交接處的疼痛傳導，最終降低全麻藥物的用量。腹直肌鞘阻滯和髂筋膜阻滯中局麻藥的使用劑量一直存在爭議，Yamada等[12]測定腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯中局麻藥的半數有效容量，50%有效容量和95%有效容量分別是15.01ml和26.99ml。有研究[13,14]認為腹直肌鞘阻滯中使用10～20ml局麻藥有效。參考以上研究，本研究腹直肌鞘阻滯使用0.3%鹽酸羅哌卡因20ml，髂筋膜阻滯使用0.3%鹽酸羅哌卡因30ml，而能否減少神經阻滯中局麻藥的容量，有待探討。

本研究發現R組患者在恢復室內的VAS評分和舒芬太尼用量低于G組，可能與腹直肌鞘-髂筋膜阻滯的作用時間較長有關。傳統三孔LA的三個孔口位于下腹部左側，主要涉及髂腹下神經、髂腹溝神經、各脊神經的前支。山坡征髂筋膜阻滯超聲影像圖發現，多數的髂腹下神經和髂腹溝神經接近髂筋膜的位置，故其能夠阻斷髂腹下神經和髂腹溝神經的傳導，同時腹直肌鞘阻滯可以阻斷各脊神經的前支。一般情況下，超聲引導下聯合神經阻滯中局麻藥的作用時間比全麻鎮痛藥物的作用時間長。全麻復合神經阻滯有利于術中及術后鎮痛，不需要大劑量阿片類等鎮痛藥物。因阿片類等鎮痛藥具有惡心、嘔吐等副作用[15]，可能導致G組患者出現麻醉鎮痛滿意度較低的情況。

綜上所述，與喉罩通氣全麻相比，腹直肌鞘-髂筋膜阻滯復合喉罩通氣全麻可以降低患者LA術中麻醉藥物的用量，減少術后恢復室內鎮痛藥物的使用，從而提高麻醉鎮痛滿意率。