某邊防部隊官兵半月板損傷情況調查及預防對策

王 志,王 兵,李正強

中國人民解放軍69344部隊衛生隊,新疆 阿勒泰 836200

半月板是人體膝關節重要的組成結構，具有吸收動能、維持膝關節穩定性等重要功能[1]，由于其特殊的功能，使得其在運動過程中很容易受到損傷，有Meta分析顯示在我國運動損傷中，半月板損傷的發生率為5%左右[2]。基層官兵由于高強度的日常訓練，膝關節較易受到損傷，在以往的多項研究中，大多將半月板損傷納入到下肢骨與關節損傷分類中[3-4]，極少有研究單獨針對半月板損傷，筆者將某邊防部隊2017年12月—2020年12月67例診斷“半月板損傷”官兵的資料進行整理如下。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：某邊防部隊2017年12月—2020年12月診斷為“半月板損傷”的官兵。排除標準：已退役、轉業人員；初步診斷為“半月板損傷”，經影像學檢查半月板無損傷人員；影像學報告丟失、無法確診人員。經篩選，符合納入標準共79例，全部為男性，因報告丟失、無法確診排除12例，共納入患者67例(78膝)，其中邊防單位20例、步兵單位41例、干部6例，均按《軍事訓練大綱》參加相關訓練項目，所有患者簽署研究知情同意書。

2 方法

本研究為回顧性研究。受基層醫療條件限制，以國際金標準關節鏡法診斷半月板損傷存在較大難度，遂采用臨床查體結合MRI影像學檢查為標準，臨床查體均由兩位醫師獨立完成，影像學診斷經放射科醫師與臨床醫師獨立研判，查體體征與影像學診斷相符者納入研究；所在單位以患者實際工作單位為準，干部因職務調整不會常年固定在邊防單位或步兵單位參加訓練，故在統計時單獨列出；一人雙膝半月板均有損傷者重復記錄；發病時間以患者追憶第一次膝部疼痛出現時間為準，精確到月。

3 統計學分析

采用Office Excel 2019記錄數據，應用SPSS 22.0統計軟件進行分析，統計學資料結果保留兩位小數。

結 果

共收集67例(78膝)的資料，年齡18～38歲，平均23.4歲。其中<20歲12例(18%)，20～30歲47例(70%)，>30歲8例(12%)；就診時視覺模擬評分(VAS)平均(4.52±1.04)分；干部6例(9%)，士官31例(46%)，義務兵30例(45%)；步兵單位41例(61%)，邊防單位20例(30%)，干部6例(9%)。左膝31例，右膝25例，雙膝11例；外側半月板24膝，內側半月板51膝，內外側半月板均損傷3膝；有明確創傷史24例，無明確創傷史43例；手術治療5例，非手術治療62例。見表1、2。發病月份分布見圖1。

表1 患者基本情況統計

表2 半月板損傷情況統計

圖1 各月份發病情況統計

討 論

膝關節是人體最大的關節，半月板的作用近年來受到國內外越來越多的關注[5]，半月板損傷可導致膝關節疼痛、絞索、不穩等癥狀[6]，嚴重影響下肢功能。軍人在日常訓練中跑、跳動作頻繁，在跳躍落地時，為分擔股骨的壓力，半月板承受巨大載荷，致使半月板產生嚴重形變[7]，此時極易造成半月板損傷。本組半月板損傷官兵中，步兵單位占比61%，是主要組成部分，這與國外研究結果相似[8]。67例患者中，只有24例有明確的創傷史，但長期不正確地使用膝蓋或長期反復的錯誤動作，也極易造成膝關節半月板的過度磨損或破裂[9]。在半月板傷側統計中，內外側半月板之比為2.125∶1，這可能是由于內側半月板后角的位置相對固定，從而更易發生損傷。本研究中，僅有5例癥狀較嚴重的半月板損傷患者行手術治療，其余均行非手術治療。但在非手術治療中，也很難做到長時的患肢固定，大多給予休息、理療、口服止痛藥物等對癥處理，絕大部分官兵癥狀能自行緩解。但由于條件限制未能進行定期復查，在后續工作中應建立完善的復查機制，不能因癥狀有所緩解就放松警惕。在發病時間上，通過折線圖可以明顯觀察到發病時間呈雙峰趨勢，集中在開春時節和入冬時，義務兵主要集中在11月～1月，而士官則主要在3月～4月和9月，新兵在9月入伍后開始訓練，至11月時訓練量提高，雖然訓練遵循循序漸進的原則，但仍有部分戰士難以適應，導致在入伍2～3個月時呈現發病高峰，這一趨勢與國內其他研究相似[3,10-11]；而士官群體的雙峰分布與楊筱筠等[12]研究結果相似，經過冬季的修整，如果沒有很好地適應性訓練，訓練強度的驟然增加很容易造成半月板損傷。

日常訓練是保持和提升部隊戰斗力的最主要途徑，訓練傷一直伴隨，作為步兵軍種，下肢的健康對于戰斗力的保持尤為重要。目前，外軍相關研究已相當重視膝關節周圍軟組織損傷(soft tissue knee injuries，STKI)以及肌骨損傷(musculoskeletal injuries，MSIs)[13-14]。結合本研究結果，筆者團隊建議：(1)應進一步普及訓練傷的防治常識，尤其是針對類似于半月板損傷這種特定傷病的精準宣教，有研究表明，官兵對半月板損傷的認知程度仍有待提高，對疾病的認識概念模糊[15-16]。所以應將訓練傷防治講得更深、更通俗易懂，從普遍預防向精準預防轉變。(2)在組訓時應更加科學，循序漸進不僅針對新兵，士官群體每年開訓和考核前也應逐步提高訓練強度，延長適應性訓練周期，同時適當延長熱身運動的時間，據調查，有近10.4%的訓練傷是由于準備活動不充分造成的[17]。所以科學的組訓是防止半月板損傷等訓練傷的有效途徑。(3)引入預警介入機制，國內陳慶賀等[18]2015年在其研究中引入了預警指標監控，筆者認為其“不治已病治未病”的思路在基層值得推廣。(4)訓練傷的防治不僅僅是軍醫的課題，更是每一名帶兵骨干的必修課。各項政策規定的末端落實最終還是要依靠一線帶兵人。衛生部門不僅是要宣講訓練傷防護知識，更應制定細致化、指導式的政策規定，同時定期組織帶兵骨干進行訓練傷防治知識的宣講，納入學習計劃，成體系地進行長期培訓，讓每一名帶兵骨干都成為“半個醫師”。(5)內側半月板后角損傷后會影響膝關節的生物力學，可導致外側半月板前角的間接性損傷。所以當診斷為半月板損傷后，尤其是內側半月板后角損傷，應引起高度重視，及時介入醫療干預，防止長期勞損加重半月板的損傷程度。(6)對于一些輕度半月板損傷患者，既要考慮到損傷的恢復，也要兼顧日常的訓練任務，需要基層醫務人員綜合考量，真正為基層解決問題，而不是一味地轉診。有研究表明，半月板前后角分布的Ruffini小體、Pacinian小體和Golgi腱等3種力學感受器組成的本體感覺反饋機制對半月板起著重要的保護作用，可以通過等速訓練、本體感覺神經肌肉促進法(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)等專項訓練，增加膝關節周圍肌肉力量及恢復關節本體感覺反饋機制，增強膝關節功能性穩定[19]。具體的操作專業性較強，且需長期堅持，所以建立長期的“半月板損傷”跟蹤康復機制十分必要，目前筆者團隊正在探索此機制的可行性，后期會進行更多的討論。總之，軍隊人員半月板損傷與地方人員有著本質的不同，疾病的治療模式也絕不能照搬醫院模式，必須著眼基層部隊的現實環境，既不能放任自流，也不能不切實際地干預，探索出一條適合基層部隊的診療模式才是解決問題的根本辦法。

本研究不足之處：(1)由于筆者所在基層單位官兵數量有限，導致調查樣本量較小，在后續的研究中，可以依托上級體系醫院，協調兄弟單位，收集整理本片區內其他單位病歷，一并納入研究，進一步擴大研究范圍，增加樣本量，以求得到更準確的研究結論。(2)本研究為回顧性研究，證據等級不夠高，在后續的研究中，可引入陳慶賀等的訓練傷監測預警機制進行隨機對照試驗(RCT)研究，以求得到更有說服力的證據。

作者貢獻聲明：王志:數據整理分析、資料查閱、文章撰寫；王兵:篩選納入對象、完善資料；李正強:收集整理病例資料