股骨干開放性骨折合并股動脈斷裂1例

李 曉，祁寶昌，張明洋，王成學

吉林大學第一醫院創傷骨科，長春 130021

高能量損傷是股骨干骨折最常見的原因，股動脈損傷是股骨干骨折的一種少見合并傷。0.1%～2%的股骨干骨折合并股動脈損傷，一旦發生，失血迅速，若診斷治療不正確、及時，可危及生命[1]。因此早期診斷和治療至關重要。本文報告了1例股骨干開放性骨折合并股動脈斷裂的病例，以期提高對股動脈損傷這一股骨干骨折少見合并傷的認識，并為臨床相關病例救治提供參考。

臨床資料

1一般資料患者男性，55歲，主因“交通事故致左下肢腫痛、畸形、出血伴活動受限7h”于2021年6月12日15：41收入筆者醫院。病程中無發熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，既往體健。入院查體：全身可見多處皮膚擦傷，顏面部腫脹，可見皮下淤青，壓痛陽性。左大腿敷料包扎中，可見血性液體滲出，左大腿腫脹畸形明顯。打開敷料可見左大腿前外側長約1cm傷口伴流血(圖1a)，傷口與骨折端相通，污染較重。左大腿可觸及骨擦感，聞及骨擦音，并見異常活動。左踝關節跖屈不能，背伸差，足趾活動差，左膝關節以下痛溫覺消失。左下肢血運差，皮溫冷，足背動脈及脛后動脈未觸及。余專科查體患者不能完全配合。輔助檢查：雙下肢CT血管造影示：(1)左側股骨中上段骨折，并左下肢軟組織腫脹及左側股動脈中下段斷裂；(2)左小腿動脈未見顯影(圖1b、c)。入院時生命體征：體溫：36.9℃，脈搏：98次/min，呼吸頻率：18次/min，血壓：121/86mmHg。入院診斷：左股骨干開放性骨折，左下肢血管損傷，左股動脈斷裂，左下肢神經損傷。

2治療與結果患者入院后完善相關檢驗檢查，于2021年6月12日17：20急診麻醉下行手術治療，首先徹底清創開放傷口，股骨干骨折處用外固定架固定(圖1d)，血管外科接臺手術探查左股動脈，發現左股動脈中下段完全斷裂(圖1e)，動脈內膜受損，動脈管壁缺損較重，血管清創和緩解痙攣后，股動脈管壁無法直接縫合，取左側腹股溝下方切口，摘取大隱靜脈，使用大隱靜脈移植修復重建股動脈。因左大腿和左小腿腫脹明顯，給予左大腿前內側和左小腿內外兩側切開減張，切口表面放置負壓封閉引流裝置。術后為進一步加強監護治療轉入ICU，入ICU后予以呼吸機輔助通氣、抗感染、化痰、補液、保護臟器、營養支持等對癥支持治療，術后出現一過性血壓下降，伴有心率增快、乳酸增高，予以補液后，血壓、心率穩定，乳酸恢復正常。于2021年6月13日撤呼吸機,拔除氣管插管，患者肌紅蛋白及肌酸激酶顯著增高，尿液呈醬油色，考慮橫紋肌溶解綜合征。予以補液、堿化尿液后，尿量顏色恢復正常，血肌酐及尿量正常，肌紅蛋白明顯下降。病情穩定后，于2021年6月15日轉入筆者科室后，繼續對癥支持治療，于2021年6月19日更換負壓封閉引流裝置，并縫合左大腿減張切口。經過治療，患者左下肢血運恢復，足背動脈可觸及，皮溫尚可，痛溫覺較入院時改善。于2021年6月28日麻醉下行手術治療，拆除外固定架，股骨干骨折處髓內針固定(圖1f、g)，部分縫合左小腿減張切口，切口表面放置負壓封閉引流裝置?；颊咝g后恢復尚可，出院后于當地醫院繼續治療。

圖1 患者術前、術中和術后影像學和圖片資料。a.術前患肢外象，可見大腿腫脹明顯和開放傷口；b、c.術前雙下肢多排CT血管造影(CTA)三維重建圖像示骨折斷端移位明顯和左側股動脈中下段斷裂；d.外固定架固定術后復查X線片示骨折外固定架固定，對位對線尚可；e.術中探查見左股動脈斷裂；f、g.髓內針固定術后復查X線片示對位對線良好，內固定在位

討 論

股骨干的血供由股動脈提供，由于股動脈位置較深，受傷機會較少，所以股骨干骨折合并血管損傷并不多見。若未及時診斷、治療股骨干骨折合并股動脈斷裂，可能導致局部反復出血、血腫形成、失血性休克、骨筋膜室綜合征、肌肉缺血壞死等嚴重并發癥[2]。因此股骨干骨折合并股動脈損傷的早期診斷和治療尤為重要。

股骨干骨折無論閉合性還是開放性，一般來說診斷較為簡單，根據患者的創傷史、疼痛、肢體畸形和骨折端的異常活動即可作出診斷。雖臨床檢查即能作出診斷，但仍需影像學檢查來判斷骨折的創傷特點[3]。股骨干骨折多數由高能量損傷所致，病理性骨折常見于低能量損傷。因高能量損傷致傷機制復雜的特點，因此需要對股骨干骨折的患者行全面檢查。若患者出現患肢皮膚發紺、皮溫下降明顯、劇烈疼痛、明顯腫脹、感覺快速減退和消失、運動障礙以及搏動性血腫時，需高度懷疑股動脈損傷[4]。一旦懷疑股骨干骨折患者合并股動脈損傷，應立即完善血管相關檢查，下肢CT血管造影檢查可明確診斷血管損傷[5]，但對于檢查儀器條件不足的醫院，超聲多普勒檢查由于其無創、可反復操作，能夠判斷動脈管腔狹窄程度以及肢體遠端缺血情況的特點，也可作為血管損傷輔助檢查的手段。

股骨干骨折患者合并股動脈損傷需急診行手術治療。如果是股動脈主干損傷，急診復位固定骨折，修復血管，必要時預防性切開骨筋膜室減壓；如果是分支損傷，急診行血管造影，栓塞血管。目前普遍認為傷后至重建血液循環6～8h療效最好，肢體存活率高[6]，所以一旦確診，需盡早行手術治療，并且術前給予患者止血、止痛、矯正休克等急救措施。股骨干骨折后合并遠側肢體的急性缺血、血管修復后嚴重的缺血再灌注損傷可加重組織水腫，增加骨筋膜室壓力，影響功能恢復，并且增加肌肉壞死和感染的風險。所以對于股動脈損傷，肢體缺血時間>4h，應預防性切開骨筋膜室，防止骨筋膜室綜合征的發生[2,7-8]。本例患者因動脈斷裂缺血時間過長，所以動脈修復后預防性切開骨筋膜室，防止發生骨筋膜室綜合征。在股骨干骨折合并股動脈損傷的病程中易發生橫紋肌溶解癥，橫紋肌溶解癥和骨筋膜室綜合征二者互有影響[9]。橫紋肌溶解癥的治療重點是病因、預防腎功能衰竭以及防治危及生命或肢體的并發癥[10]。

本例是少見的股骨干骨折合并股動脈斷裂的病例，通過該病例結合文獻復習得到的啟示：(1)無論是閉合性還是開放性股骨干骨折，都需對患者行全面檢查，避免遺漏合并損傷。股動脈屬于大動脈，損傷后診治不及時容易引發嚴重后果，一旦懷疑股骨干骨折合并股動脈損傷，應立即完善血管相關檢查，病情危重時需立即手術探查。(2)股骨干骨折治療臨床上有三種類型的固定方式：髓內針、鋼板、外固定。髓內針是治療股骨干骨折的常規方法，外固定通常用于股骨干開放性骨折和股骨干多發復合傷[11]。對于股骨干骨折合并股動脈斷裂的患者，需對骨折處及時穩定固定，可以選擇外固定暫時固定骨折斷端，待患者股動脈修復成功且下肢動脈血流穩定2周后，骨折端可行髓內針內固定。(3)股動脈主干損傷的修復，若清創后管壁缺損不大，可采用無創針線直接間斷縫合；若缺損較大，可采用靜脈或人工血管移植修復。(4)股骨干骨折合并股動脈損傷的患者易發生骨筋膜室綜合征和橫紋肌溶解癥，需及時預防和治療。筆者通過該病例以及結合文獻的學習，繪制高能量創傷造成股骨干骨折合并股動脈損傷的早期預警、識別、處置流程圖見圖2。

圖2 股骨干骨折合并股動脈損傷的早期預警、識別、處置流程圖

作者貢獻聲明：李曉：論文撰寫；祁寶昌、王成學：論文修改；張明洋：拍攝并收集圖片