創傷急診急救淺談

唐華民

廣西國際壯醫醫院急診科，南寧 530201

創傷指各種物理、化學和生物等外源性因素作用于機體，導致體表皮膚、黏膜和(或)機體組織器官結構完整性的破壞，同時或相繼出現的一系列功能障礙和精神障礙[1]，如道路交通傷、高處墜落傷、爆炸傷、動物致傷等。創傷是45歲以下青壯年人群第一位死亡因素，其潛在壽命損失年數(YPLL)位居首位，排在腫瘤、心腦血管疾病、呼吸系統疾病之前,給社會和家庭造成極大的負擔和損失，是全球面臨的重大公共衛生問題之一，極具挑戰性。本文將從以下幾個方面淺談創傷急診急救。

1 創傷急救“黃金1小時”理念

“黃金1小時”是創傷急救的核心理念，20世紀60年代由馬里蘭大學休克創傷中心主任R.Adams Cowley教授率先提出，主要指創傷后1h是搶救生命并減少傷后殘疾的關鍵時間段，強調院前院內預警系統聯動及創傷團隊合作，為創傷患者打造快速綠色診療通道。其不僅僅是在搶救時間上的概念，更要保證嚴重創傷患者盡快得到確定性的有效治療[2]。該創傷中心創新性地將直升飛機作為轉運傷員的工具，明顯擴大院前急救半徑范圍，縮短院前急救時間，加快將嚴重創傷患者轉運到具備有效救治能力的創傷中心的速度，總結出創傷急救轉運的原則為就近、就急、就能力。該理念提出60多年來，在全球產生廣泛的影響，促進了創傷救治體系規范化建設，極大提高了多發傷、復合傷等創傷患者的搶救成功率，降低致死致殘率。

2 創傷急救評估與處置

創傷急救核心技術主要包括：氣道管理(airway)、呼吸管理(breathing)、循環管理(circulation)、神經功能評估與管理(disability)、全身暴露檢查及保溫(exposure)、手術(surgery)，簡稱ABCDES。

A-airway(氣道管理)：保持氣道通暢的前提下，同時注意保護頸椎，避免醫源性二次損傷。昏迷患者氣道異物堵塞時，常在數分鐘內發生呼吸心跳驟停，是急診死亡的主要原因之一，有效的氣道管理至關重要。保持氣道通暢的方法有開放氣道、吸引器去除口腔異物(嘔吐物或血液)、喉罩、氣管插管(推薦視頻喉鏡下直視插管)、環甲膜穿刺或氣管切開等。院前氣管插管由于環境或體位等因素影響，極易插入食管；有條件的情況下，采取Bougie引導插管及呼氣末二氧化碳(ETCO2)監測，提高氣管插管成功率。重型顱腦損傷躁動患者可采用快速序貫麻醉誘導下氣管插管(RSI)。

B-breathing(呼吸管理)：呼吸輔助支持，糾正低氧血癥。嚴密監護患者呼吸頻率或指脈氧，重視體格檢查，使用床旁超聲或X線快速胸部評估，盡快發現致命性病變，如張力性氣胸、血氣胸等，給予胸腔穿刺或胸腔閉式引流，改善呼吸功能，糾正低氧血癥。對于多發肋骨骨折患者，注意鎮痛，如有反常呼吸導致呼吸衰竭，早期發現，盡早行氣管插管機械輔助通氣和手術干預；對于因張力性氣胸或血氣胸導致的心臟停搏，在心肺復蘇過程中，注意去除病理性因素，如胸腔閉式引流減壓、快速輸血輸液救治低血容量性休克等。

C-circulation(循環管理)：創傷失血性休克是可預防性早期死亡因素之一，處理對策為快速備血輸血、控制出血與限制性液體復蘇。對于急救人員而言，早期診斷創傷失血性休克具有一定挑戰性，尤其是休克代償期，而胸腹腔隱匿性失血往往難以發現，致使備血輸血延遲；對于休克狀態患者，大量輸入晶體液進一步加重組織器官缺血低氧，使內環境紊亂進一步惡化。創傷超聲重點評估法(focused assessment with sonography in trauma，FAST)指醫師應用床旁超聲對胸腹部重點部位(肝周、脾周、心包、盆腔周圍)進行快速排查是否存在游離液體，即損傷標志的快速排查。利用FAST可以早期發現胸腹腔隱匿性失血，結合休克指數(shock index，SI)基本可以估算患者的失血量，指導早期備血輸血，且顯著優于血常規檢查。由于各種原因，我國多數醫院“等待零時間”的急診輸血仍無法推廣，甚至備血時間≥3h，亟需創傷領域內的專家進一步協同推進，爭取與國際接軌。

D-disability(神經功能評估與管理)：通過致傷機制及觀察患者的意識、瞳孔、運動功能、神經病理征可以初步判斷顱腦損傷情況。創傷性腦疝常合并顱內硬膜外或硬膜下血腫，顱內壓明顯升高，易致呼吸心跳停止。筆者團隊在對廣西巴馬豬腦疝模型的研究中發現，超聲可以作為常規手段無創性評估顱內高壓，早期預警；針對腦疝的病理狀態，顱內鉆孔引流可以明顯降低顱內壓，對搶救生命、保護神經功能有重要意義。對于邊遠地區或遠距離長時間轉運的腦疝患者，建議就地即刻顱內鉆孔引流，降低顱內壓，減輕腦干壓力，改善呼吸循環功能，為進一步神經專科干預(開顱去骨瓣或重癥監護)贏得時間。

E-exposure(全身暴露檢查及保溫)：面對高能量損傷的患者，尤其在意識不清的情況下，全身暴露檢查評估，避免漏診誤診；軸性翻身檢查時，注意對脊柱的保護，直腸指診對于脊髓損傷有早期診斷價值，值得推薦。低體溫是致死三聯征之一，注意對患者進行保暖，有條件的機構可使用專業升溫裝置。

S-surgery(手術)：挽救生命是急診創傷救治的第一目的，使用外科手術或血管內介入控制大出血為重中之重。如復蘇性主動脈血管內球囊阻斷技術(resuscitation endovascular balloon occlusion of aortic，REBOA)，脾破裂切除術，骨盆支架外固定+骨盆填塞術，剖腹探查術后延遲關腹+負壓輔助閉合術(VAC)等。急診開胸心內按壓術是創傷外科醫師必備技能之一，根據患者致傷機制、心臟停搏時間、心臟壓塞等情況綜合做出決策，聯合心胸外科專業醫師共同進行，可挽救少部分瀕臨死亡的患者[3]。

急診創傷救治在于分秒必爭，不可因為輔助檢查(如CT檢查)而延誤病情評估及搶救，通過快速體格檢查及床旁檢測(如超聲、床旁X線、血氣分析等)評估后及時給予就地救治[4]。作為急診創傷外科醫師，要求知識面廣，不僅需要掌握創傷外科常規技術操作，更需要儲備急危重癥知識；不僅需要熟知人文關懷，還需具備整體觀和全局觀。

3 創傷急救E-MDT模式

急診科作為創傷急救樞紐及關鍵部門，發揮著至關重要的作用，而在大部分醫院急診科因各種原因導致定崗定編不足，多數為輪轉人員組成，經創傷專業培訓的急救人員極度缺乏，缺乏科學規范的創傷救治流程及核心技術。基于目前現狀，探索符合我國國情的創傷救治模式成為當務之急。緊急多學科團隊合作(emergency multiple discipline team，E-MDT)，Emergency意指創傷發生后的“黃金1小時”內，針對嚴重創傷患者的急診急救分秒必爭，所有檢查及急診救治措施要求在極短時間內完成。由此，筆者提出了以醫務部為領導(加強行政指導監督)，以急診團隊為主導，強化院前院內預警系統，積極協調院內各專科力量(手術麻醉科、神經外科、普外科、心胸外科、骨科、放射介入科、檢驗輸血科等)，對急危重癥患者的院前院內實行無縫銜接，一體化急救處置模式，對常見的各種急危重癥如：心臟停搏、嚴重創傷、群體傷等，在“黃金1小時”內進行快速救治。流程圖見圖1。

圖1 E-MDT在嚴重創傷、群體傷搶救流程圖。GCS：格拉斯哥昏迷評分；TI：創傷指數；ISS：損傷嚴重度評分

典型病例：患者男性，22歲。騎電動車摔傷致全身多處疼痛0.5h，由“120”送至筆者醫院急診科就診，提前10min預警啟動E-MDT，創傷團隊在創傷復蘇室等候患者。查體：T 36.5℃，P 108次/min，R 20次/min，BP 90/77mmHg，血氧飽和度(SpO2)96%，格拉斯哥昏迷評分(GCS)15分，痛苦面容，面色蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。后頭部輕壓痛，頸軟，胸廓未見畸形，左下胸部輕壓痛，無骨擦感及皮下捻發感，兩肺呼吸音可。全腹稍緊張，左上腹壓痛，反跳痛(+)。骨盆擠壓征(-)，四肢肌力、肌張力均正常，病理征(-)。床旁FAST(+)，休克指數(SI)：1.2，導尿管引出血性尿液。初步診斷：多發傷；創傷失血性休克(TI評分14分)。處理吸氧、心電監護及限制性液體復蘇；氨甲環酸 0.5g靜脈滴注；緊急備血輸血(30min輸入)；胸腹部CT平掃+增強。CT危急值報告：脾臟破裂出血(4b級)，合并脾門處部分脾動靜脈損傷，胃大彎旁活動性出血，左腎挫裂傷并腎周出血，腹腔、盆腔積血；肺挫傷；雙側氣胸(極少量)。緊急剖腹探查，腹腔內出血約2 000mL，行脾切除術+胰尾修補術+腹腔引流術，術程順利。診斷：多發傷:腹部鈍性傷、創傷性脾破裂、胰尾裂傷、左腎挫裂傷；胸部鈍性傷：肺挫傷、雙側氣胸；創傷失血性休克(ISS 35分,簡明損傷評分AIS 最大值 5分)。術后對癥支持治療，7d后出院。

4 強化E-MDT人才團隊培訓與演練

嚴重創傷多發傷患者以E-MDT模式進行整體化救治，即“以患者為中心，以學科為紐帶，以創傷中心為平臺”，整合多學科資源，開展跨學科協作，急診學科在“縱深”發展的同時，加強“橫向”的聯系與交融，并在醫院相關部門的支持下，加強人才團隊培訓與演練，單項技能操作與團隊模擬訓練相結合，開展創傷繼續教育項目，引進通用的創傷培訓教材，如國外初級創傷教程(PTC)、高級創傷生命支持(ATLS)課程，國內創傷救治CTCT?教程，結合技能培訓工作坊，熟練掌握ABCDES核心技術與嚴重創傷救治流程等，使E-MDT模式更為成熟，成為嚴重創傷、多發傷、群體傷患者救治成功的重要路徑。

隨著社會科技的進步，急診急救領域也迎來了新的發展機遇，如5G網絡、虛擬仿真技術、機器人手術等，使遠程會診、可視化醫療成為可能。區域性創傷救治體系的建立適應時代進步的需求，在院內建立創傷急危重癥救治整體化平臺，制定規范化流程及質控標準，為創傷患者提供規范化、標準化、同質化服務，如國家衛健委頒發的《非新生兒破傷風診療規范》、《常見動物致傷規范(2021年版)》等。E-MDT模式有助于提高嚴重創傷患者的搶救成功率，有助于提高醫院的綜合服務水平，具有極大的社會效益，值得在區域性創傷中心推廣。